间歇性鼻饲结合吞咽功能康复护理训练对脑梗死吞咽障碍患者康复效果的影响

黎景春，谢 雷，苏树芬，吴晓燕，莫珠英

脑梗死为临床常见内科疾病，发病率、致残率和死亡率均较高。资料显示，脑梗死患者中20%～70%存在吞咽功能障碍，主要通过鼻饲置管进食，但长期留置鼻胃管容易出现误吸，且鼻饲期间也不便于做吞咽康复功能训练，影响吞咽功能恢复[1]。有研究指出，对吞咽障碍患者通过间歇性鼻饲置管进食，有利于促进吞咽反射及胃肠蠕动功能恢复[2]。笔者选取近年我院收治的脑梗死吞咽障碍患者64例进行间歇性鼻饲结合吞咽功能康复护理训练研究，获得满意效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年3月～2020年3月我院收治的脑梗死吞咽障碍患者64例，纳入标准:①符合脑梗死诊断标准[3]；②年龄>18岁；③病情稳定、认知清楚；④无口腔、食管疾病。排除标准：①严重吞咽功能障碍；②患有精神疾病；③存在心肝肾等脏器功能障碍。将64例患者随机分为两组，各32例。对照组中，男20例，女12例，年龄(73.09±3.28)岁，病程(5.28±0.69)个月；观察组中，男19例，女13例，年龄(71.59±3.24)岁，病程(5.64±0.67)个月。两组患者一般资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2护理方法 对照组采用鼻饲置管加常规吞咽功能训练：(1)鼻饲置管：按常规方法置入鼻胃管，每日经鼻胃管进食3次，时间控制在45 min。(2)常规吞咽功能训练：冰冻棉棒蘸少许冰水刺激软腭、舌根及咽后壁，嘱患者做吞咽动作，同时嘱患者练习空口做吞咽动作，2次/d，15 min/次。

观察组采用间歇性鼻饲置管加吞咽功能康复护理训练：(1)间歇性鼻饲置管：插管方法及进食时间、次数同对照组，不同点在于每日仅在进食时置管，进食后缓慢拔出鼻胃管，嘱患者卧床30 min后再活动。(2)吞咽功能康复护理训练：①做抬头、低头、提肩、沉肩动作，每个动作重复10遍为1组，每次做2组，1次/d。②指导患者努力向前及左右两侧伸舌，由慢到快，若伸舌不完全，护士可手持无菌纱布包裹舌部辅助做被动伸舌动作。③指导患者尽可能张大口，然后放松，口中置入大小软硬合适的物品，保持咬肌紧张，并做咬肌按摩。④张、闭下颌，并前后左右移动下颌，每个动作重复10次。⑤用手指刺激甲状软骨至下颌处皮肤，诱发吞咽反射，重复10次。⑥根据患者病情选择糊状、固体或普食，少量放入口腔健侧，嘱患者反复咀嚼食物，并反复做吞咽动作。

1.3观察指标及评价标准 ①采用洼田饮水试验评定两组干预后吞咽功能[4]：患者端坐，试饮30 ml温开水，观察咽下及有无呛咳情况。1级(优)：能顺利地1次将水咽下，不呛咳；2级(良)：分2次以上将水咽下，不呛咳；3级(中)：能1次将水咽下，但有呛咳；4级(可)：分2次以上将水咽下，但有呛咳；5级(差)：频繁呛咳，不能将水全部咽下。②比较两组干预前后相关营养指标[体重指数(BMI)、血红蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)]情况。③比较两组并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者干预前后相关营养指标比较 见表1。

表1 两组患者干预前后相关营养指标比较

干预后两组BMI、Hb、Alb均较干预前提高(P<0.05)，且观察组BMI、Hb、Alb均高于对照组。

2.2两组患者干预后吞咽功能情况比较 见表2。干预后观察组吞咽功能分级情况优于对照组，组间比较差异显著(Z=3.30，P<0.01)。

表2 两组患者干预后吞咽功能情况比较 [例(%)]

2.3两组患者并发症发生率比较 见表3。观察组并发症发生率为18.75%，低于对照组的46.88%，组间比较差异显著(χ2=5.74，P<0.05)。

表3 两组患者并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨 论

脑梗死患者常并发吞咽功能障碍，需长期采用鼻饲进食。一方面易引起误吸、肺炎等并发症，另一方面长期鼻饲会引起咽反射迟钝，且不利于吞咽功能训练，影响吞咽功能恢复[5]。有学者指出，对吞咽障碍患者通过间歇性鼻饲置管进食，有利于促进吞咽反射形成及功能恢复[6]。笔者将间歇性鼻饲结合吞咽功能康复护理训练应用于脑梗死吞咽功能障碍患者，探讨其临床效果。

间歇性鼻饲在患者进食前置管，通过鼻胃管注入食物、水和药物，结束时拔除鼻胃管。在插管过程中能刺激患者咽肌和舌肌，使无力的肌肉收缩增强，从而训练口腔及咽喉部肌肉的功能。间歇性鼻饲由于多次插管、流质食物注入等，刺激相关肌肉及胃肠蠕动，能在保证营养和药物治疗的同时，改善吞咽功能和胃肠蠕动。吞咽功能康复护理训练内容包括头颈部训练、舌肌训练、咽部训练、下颌训练、吞咽反射训练和进食训练，通过系统的舌咽康复训练方法帮助患者恢复吞咽功能。

洼田试验是公认的评估患者吞咽功能的方法，级别越低，吞咽功能越好。本研究中干预后观察组吞咽功能评级优于对照组，说明间歇性鼻饲结合吞咽功能康复护理训练能有效改善患者的吞咽功能，可能与间歇性鼻饲刺激吞咽反射形成、吞咽康复训练促进舌咽肌肉收缩功能有关。与王洁[7]研究结果相一致。

脑梗死患者由于吞咽障碍常会引起营养不良，表现为体重下降，Hb、Alb等血液生化指标改变。研究结果显示，干预后观察组患者BMI、Hb、Alb均高于对照组。说明间歇性鼻饲结合吞咽康复护理训练能改善患者营养状态，一方面可能是间歇性鼻饲避免长时间置管持续刺激引起的咽部恶心、不适感，从而改善食欲促进了饮食摄入，另一方面可能与吞咽功能康复护理训练刺激口咽肌肉收缩帮助患者恢复吞咽功能，尽早经口进食促进营养吸收有关。

脑梗死患者常会诱发吸入性肺炎、胃食管反流、腹胀等并发症，研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组。说明间歇性鼻饲结合吞咽康复护理训练能减少并发症发生率，可能是间歇性鼻饲进食结束后拔除鼻胃管，解除了对食管括约肌的刺激，从而减少胃食管反流、吸入性肺炎；多次反复插管促进胃肠蠕动而减少腹胀的发生。

综上所述，间歇性鼻饲结合吞咽功能康复护理训练能有效促进脑梗死患者吞咽功能恢复，改善全身营养状态并降低并发症发生率。