腹腔镜保留十二指肠胰头切除术20例临床体会

周伟，张宇舜，周笑笑，刘志强，吴河水

(华中科技大学同济医学院附属协和医院胰腺外科，湖北 武汉 430022)

保留十二指肠胰头切除术(duodenum-preserving pancreatic head resection, DPPHR)是近年来应用于胰头良性及低度恶性肿瘤的外科治疗新手段之一，越来越受到胰腺外科医生的重视[1-2]。这一术式在完整切除胰头病变的同时保留了消化道及胆道的完整性，对病人生理结构影响小, 术后生活质量高，对低度恶性肿瘤治疗效果不亚于胰十二指肠切除术。目前腹腔镜下胰腺切除手术在国内外大的胰腺中心已广泛开展，但关于腹腔镜保留十二指肠胰头切除术(laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection, LDPPHR)的报道较少。我院胰腺外科自2017年1月至2019年6月间开展了20例LDPPHR，取得了良好的效果，现总结此术式的相关经验、报告如下。

资料与方法

一、一般资料

20例行LDPPHR病人年龄范围为37～63岁，平均年龄为44.3岁；男性9例，女性11例。以上腹痛为主要临床表现者8例，间断后背部疼痛3例，肩胛区疼痛1例，体检发现胰腺占位性病变5例, 间断头晕伴低血糖者3例。20例病人术前均行增强CT或MRI检查，16例术前行内镜超声检查，均考虑胰头占位性病变, 十二指肠及门静脉、肠系膜上静脉无受侵，胆总管未见扩张。3例病人肿瘤标志物中CA19-9轻度升高，分别为61 kU/L、42 kU/L、49 kU/L。2例病人既往曾行上腹部手术，其中1例为胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary tumor,SPT)，行胰头局部切除术8年后复发，另1例既往因胆囊结石曾行开腹胆囊切除术，其余既往均无上腹部手术史。病人术后病理诊断：SPT 6例，G1/G2期神经内分泌肿瘤5例(其中胰岛细胞瘤3例)，黏液性囊腺瘤4例，浆液性囊腺瘤3例，导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)2例。

二、手术方法

病人体位选取仰卧“大”字位, 头侧升高并向右侧倾斜便于操作及暴露，麻醉后Trocar布局采用“五孔法”，具体为：于脐下建立观察孔，脐水平处与左右锁骨中线交界处、肋缘下与左右腋前线交界处分别置入12 mm、5 mm的Trocar。术者位于病人右侧，1助位于病人左侧，扶镜手站于病人两腿之间。进腹后打开胃结肠韧带，自左向右游离逐步显露胰头和胰颈，游离胃网膜右动静脉, 若影响对胰腺上缘的显露则对其进行离断。悬吊胃以便更好地暴露术野，找到病变后进而游离胰腺下缘, 显露肠系膜上静脉，并建立胰腺后方隧道。距肿物边缘约1 cm处对胰腺进行离断。离断胰腺过程注意尽量保护主胰管并以剪刀剪断，行DPPHR病人胰管大多不扩张，超声刀离断胰腺可能由于高温导致胰管闭合，行胰肠吻合时寻找胰管难度较大。在胰头部打开胰腺被膜, 在被膜内沿胰腺实质完整切除胰头。

本中心手术入路主要参照腹腔镜胰十二指肠切除术的入路，由下向上，由左向右。切除胰头下缘时紧贴十二指肠壁，注意保护胰十二指肠下动脉弓及十二指肠壁，可以离断胰十二指肠下前动脉，必须保留胰十二指肠下动脉后弓。沿十二指肠降部内侧向上仔细分离、完整切除胰头，在这过程中注意胆总管的保护，本中心术中为了保障胆总管的血供，常规在胆总管的左侧完整切除胰腺组织，但不对胆总管行360°裸化，保留胆总管和十二指肠间少许胰腺组织，以避免胆总管缺血致术后远期胆总管发生狭窄(典型病例见图1)。同时注意保护胰十二指肠上后动脉和胃网膜右动脉至十二指肠的小分支；仔细分离出胆胰壶腹，如可见明确主胰管结构则以Hem-o-lok夹夹闭或者可吸收线缝扎胰管，如未发现主胰管结构则可不予特殊处理，盲目缝扎可能导致胆胰管汇合部发生狭窄、闭合等严重并发症。胰腺残端与空肠吻合方式可根据胰管直径灵活选择吻合方式，包括胰管-空肠黏膜、陈氏吻合等，距胰腺空肠吻合口下方约40 cm行空肠吻合，吻合完毕仔细检查有无出血, 于胰肠吻合口后方和十二指肠内侧各置腹腔引流管1根。

结 果

20例病人手术时间为210～440 min。术中出血量为50～300 ml，术中未输血。所有病人均未出现继发性胰腺内外分泌功能障碍。2例病人术后发生B级胰瘘，经有效引流后分别于术后第14天及第19天顺利出院；1例术后第8天发生腹腔出血，数字减影血管造影(DSA)显示为胃十二指肠动脉分支出血，行介入栓塞后未再出血，术后第16天痊愈出院。1例病人术后第5天出现胃瘫伴呕吐，经胃肠减压及肠内营养支持6 d后胃肠道功能恢复。未见其他并发症。20例病人住院时间为14～33 d，平均16.4 d。

讨 论

随着微创外科技术的发展，开腹手术因损伤大、对周围器官与组织干扰较大、术后恢复慢等缺点，已逐步被以腔镜、机器人辅助的微创外科所替代。腔镜操作具备手术视野清晰并具备放大作用，从而为术者提供了精细操作的可能。与开腹胰腺切除术比较，腹腔镜胰腺切除术在术后切口疼痛、感染等方面具有明显优势，且病人耐受性好，术后住院时间短，并可使病人获益。随着腹腔镜胰十二指肠切除术的广泛开展，LDPPHR在大型胰腺中心逐步开展，这一术式的成功开展在于术者对胰头区解剖结构和血液供应具备深刻的认识。本中心在前期完成超过100例腹腔镜胰十二指肠切除术的基础上逐步开展LDPPHR，20例病人取得了良好的效果，笔者对此术式的相关经验进行了如下总结。

1.LDPPHR手术适应证 主要为胰头良性及低度恶性肿瘤，包括实性乳头瘤、直径大于5 cm的浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤，IPMN，G1及G2期的神经内分泌肿瘤等。慢性胰腺炎病人由于炎症较重，胰头区结构不清晰，因此本中心尚未开展对此类病人在腔镜下保留十二指肠胰头切除术。对于病变术前均行经薄层螺旋增强CT、MRI、超声内镜等相关检查，必要时行超声内镜下穿刺活检，符合上述病变类型后行LDPPHR。

2.胰头区血管解剖及手术处理要点 胰腺头部的血液供应主要为由胰十二指肠上前、上后动脉、胰十二指肠下前、下后动脉，以及其组成的前后动脉弓构成。胰十二指肠前动脉弓是由胰十二指肠上前动脉和胰十二指肠下前动脉吻合而形成，行于胰十二指肠间沟，部分走行于胰腺实质中。胰十二指肠后动脉弓是由胰十二指肠上后动脉与胰十二指肠下后动脉吻合而形成的弓[3-4]。胰头后缘与十二指肠常难以区分，表面存在一层透明筋膜。胃十二指肠动脉发出胰十二指肠上后动脉，并在胆总管右后方走行。LDPPHR手术过程中一般不行Kocher切口的解剖，同时需要对后动脉弓进行有效的保护，避免后期发生十二指肠缺血、胆管狭窄、胆瘘等并发症。术中如发现十二指肠缺血应立即转为胰十二指肠切除术。

3.十二指肠侧主胰管残端及胆总管的处理 沿十二指肠降部分离胰头与十二指肠, 注意寻找副胰管及肝胰壶腹。沿壶腹分离出主胰管, 如主胰管结构清晰则应用Hem-o-lok夹夹闭或者可吸收线缝扎，如主胰管结构不清晰可不予特殊处理，切忌盲目缝扎。为减少十二指肠侧胰漏的发生, 在保证十二指肠血运的前提下应尽量减少残余胰腺组织[5-6]。术中需严密观察十二指肠血供，一旦发生缺血或损伤十二指肠，则应改行胰十二指肠切除术，同时注意避免胆管损伤[7-8]。本中心不主张术中对胆总管进行360°裸化，此操作后期引起胆管狭窄、缺血风险较高，如肿瘤紧贴胆管，应在术中送快速冷冻切片决定是否需改行胰十二指肠切除术，在能保证R0切除的基础上不需对胆管行360°裸化。笔者认为如肿瘤靠近胆总管，切除后可于胆总管内放置T管，预防术后胆管狭窄。

4.胰肠吻合方式的选择 目前常用的胰肠吻合方式包括:胰管-空肠黏膜吻合，陈氏套入式胰肠吻合等[9]。笔者认为在探索这一术式的阶段应尽量选择自己熟练掌握的胰肠吻合方式，减少术后胰瘘的发生率。后期在积累较多手术经验的基础上，可根据胰管直径灵活选择吻合方式。笔者的经验是，对于直径2 mm及以下的胰管，采用陈氏吻合具有一定优势，其套入式的特点可以更好地预防术后胰瘘的发生。对于正常直径或扩张的胰管，采用胰管-空肠黏膜的吻合方式可能更符合大多数人的操作习惯。

5.术后并发症及防治策略 胰瘘是本手术方式最常见并发症，其处理主要以通畅引流为主，本中心常规在术后7 d复查腹部CT，如发现腹腔存在残余积液，应积极进行引流，常用手段包括超声或CT引导下的穿刺。术后使用生长抑素对减少胰瘘有一定的价值，但目前缺乏循证医学证据。术后胆瘘主要由于术中隐性损伤所致，处理也以引流为主，必要时可考虑ERCP放置胆道支架，促进胆瘘愈合。术后出血发生率较低，但需引起高度重视。发生前哨出血时行DSA造影，具有一定的价值，本组病例中1例术后发生腹腔出血通过介入栓塞止血，病人此后未再出血、痊愈出院。当病人出血量较大合并休克表现时，应及时手术探查，寻找出血部位，挽救病人生命。术后胃排空障碍也较为常见，主要由于手术操作导致胃肠道炎症水肿、胰瘘引流不畅而局部积聚等原因所致，会显著延长病人住院时间，其处理以胃肠减压、营养支持，尤其是肠内营养支持为主，一般均可顺利康复。

综上所述，与DPPHR比较，LDPPHR有着切口小、术后恢复快等优势[10]。术中保留了消化道的完整性，病人远期生活质量高。在熟练掌握腹腔镜胰十二指肠切除术的基础上可逐步开展LDPPHR，使病人获益。