腹腔镜下胰十二指肠切除术的现状与展望

陈汝福，周泉波

(1.华南理工大学广东省人民医院胰腺中心，广东 广州 510080;2.中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科，广东 广州 510120)

胰腺癌的恶性程度极高，5年存活率仅为9%左右。早期胰腺癌根治性手术可使胰腺癌病人生存明显获益，5年存活率超过35%。然而早期胰腺癌只有10%左右，因此根治性手术显得弥足珍贵[1]。如何保证手术安全和完成高质量的根治术显得尤为重要。其中，胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰头癌的标准手术方式[2]。近几年来，胰腺癌外科逐步向微创治疗发展。腹腔镜微创手术可使病人术后疼痛更少、恢复更快，能够更早地接受术后综合治疗，从而提高胰腺癌病人生存率。此外，腹腔镜放大的视野为术者提供了更精细的解剖机会，提高手术的安全性和清扫的彻底性。然而，对于胰头癌的腹腔镜下胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)手术仍未达成共识。

一、LPD的现状

LPD是腹部外科手术中非常复杂、精细的手术之一。胰腺区域特殊的解剖结构、纷繁复杂的血管变异、繁多且危重的术后并发症、极高的手术难度，这些因素制约着LPD的进一步发展[3]。近年来，随着腹腔镜器械和设备的不断更新、外科医师手术技巧的越发精湛，LPD逐渐步入快速发展的轨道。然而在国内，LPD的病例依然集中在高水平胰腺中心，对病例的选择也多数用于良性或低度恶性肿瘤，部分术者对胰腺癌的根治性手术仍顾虑较多[4]。Nickel等[5]随机对照LPD与开腹胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy,OPD)研究中，LPD的手术时间延长95.44 min(24.06～166.81 min)，而LPD出血量减少150.99 ml(133.44～168.54 ml)。进一步的研究应该集中在LPD学习曲线期间病人的安全性。Klompmaker等[6]在14个欧洲中心4 220例病人的早期经验中，LPD和OPD在发病率、死亡率和住院时间方面差异无统计学意义。在此，笔者就LPD在胰腺癌中安全性及肿瘤根治的彻底性进行评估。

LPD的安全性评估至关重要，术者应该于术前准确评估肿瘤大小、部位、血管侵犯以及血管解剖变异等，再结合术中自身经验和操作水平，量力而行。术中遇到复杂情况、大出血或严重副损伤等情况时，应当机立断转开腹手术。最开始Tseng等认为，LPD需要60例的固定学习曲线期，术者才能熟练、安全、较高质量地完成LPD。最近秦仁义等研究发现LPD的学习曲线可分为三个阶段，以40例与104例作为划分点，第一阶段(40例以内)与第三阶段相比(超过104例)，在手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率、30 d死亡率等方面差异均有统计学意义。笔者认为LPD应该基于具有丰富OPD经验的基础上开展，并且具备熟练的肝胆胃肠微创手术基本功和技巧，在此基础上开展LPD才能减少第一阶段的严重并发症发生率。

(一)LPD治疗肿瘤的疗效分析

近年来，随着LPD的逐步发展，学者越来越关注LPD的安全性与肿瘤病人术后的远期预后。国内外多项临床研究表明，腹腔镜手术与开腹手术比较，术后并发症的发生率与死亡率没有明显差异，同时具备出血量少、术后恢复快等微创优势。De Rooij等[7]在一项纳入1 833例对照组病人的荟萃分析中指出，微创性胰十二指肠切除相比开腹手术而言，尽管手术时间延长，但是两者之间的围手术期死亡率及总并发症发生率并无明显差异。相对地，LPD可以明显减少术中出血量及胃排空延迟等功能障碍，缩短病人住院时间。

在手术疗效方面，R0切除率和淋巴结清扫数目是评价LPD具有与开腹手术类似的肿瘤学效果的第一步。Yin等[8]在LPD和OPD的疗效对比中纳入了6项临床研究，总共有9 144例胰腺癌病人。其结果表明LPD在R0切除率(P=0.07)和淋巴结清扫数目(P=0.07)方面均优于开腹手术。然而，《新英格兰医学杂志》在2018年发表一项前瞻性多中心随机对照的临床实验，研究者比较早期宫颈癌病人分别接受开腹和微创根治性子宫切除术的预后，其结论认为微创手术组的病人无病生存率和总生存率均明显低于开腹手术组[9]。这引发了许多学者对微创手术的新的认知和思考，也使得我们在大力推广腔镜手术的同时，谨慎地思考微创手术的利与弊。目前在LPD术后远期存活率方面的研究尚少。美国《外科学年鉴》(Annals of Surgery)杂志最新发表文章：三个随机对照试验共224例病人Meta分析显示，LPD与OPD在90 d死亡率、胰瘘、胆漏、再手术、再入院或肿瘤预后等方面差异无统计学意义[5]。一项纳入1 437例LPD和9 743例OPD病人的荟萃分析表明，LPD与OPD相比在长期生存率方面差异无统计学意义，反而LPD组具有更长的无病生存期[10]。Zhou等[11]对比分析了309例胰腺癌病人，同样得出LPD与OPD两组病人中位总生存期差异无统计学意义，两者疗效相当的结论。这些研究结果均表明，LPD可以达到跟OPD相似甚至更好的肿瘤切除效果，特别是在R0切除率和淋巴结清扫数目这两方面。当然，关于远期存活率这一方面，仍需要未来设计良好的随机对照试验和更长的随访时间来进一步评估LPD对胰腺癌的优势。

(二)根治性LPD的难点及技术要点

LPD因其固有的复杂性，尤其是与靠近血管结构的解剖和建立多个吻合的困难有关，至今仍没有广泛推广[12-13]。明确LPD技术的标准化流程以及个体化应对措施，有助于简化手术流程、缩短手术时间、增加手术安全性，更有利于LPD技术推广。最近的回顾性研究[14-16]表明，与OPD相比，LPD在短期预后方面具有多方面的优势。考虑到其潜在的效益，应努力促进LPD技术在世界范围内的推广和标准化。本文作者从600多例LPD主刀手术中详细总结了如下技术要点及应变方法。

1.手术入路 LPD 的手术入路主要有以下3种[17]:①经Kocher入路：首先打开胃结肠韧带，然后离断肝结肠韧带。游离右半部结肠与胰头十二指肠前方，并离断Henle干，随后以Kocher切口显露下腔静脉、腹主动脉、腹腔干、左肾静脉及肠系膜上动脉等。此入路适于大多数壶腹周围肿瘤、胰头癌(直径<3 cm，无门-肠系膜上静脉侵犯)病人。②经Treitz韧带入路：首先暴露并打开Treitz韧带。游离胰头十二指肠后方，显露十二指肠外侧缘、下腔静脉及左肾静脉。距Treitz韧带远端10～15 cm处切断空肠。此入路适于胰腺钩突肿瘤。③经横结肠下区入路：先暴露横结肠系膜根部，显露十二指肠水平部。沿其下缘切开后腹膜，游离十二指肠后方，显露并游离肠系膜上静脉和上动脉，再于横结肠上方取Kocher切口将胰头十二指肠完全游离。此入路尤其适于胰头部、十二指肠较大的肿瘤。

2.LPD手术的主要步骤与要点 使用五孔法、采用高清2D或3D腹腔镜。游离右半结肠，充分的Kocher切口暴露下腔静脉和左肾静脉。切割缝合器切断空肠。在胰腺上缘后方寻肝总动脉；清扫7、8、9、12A和b站淋巴结，直到胃十二指肠动脉从淋巴组织中清除；双夹离断胃十二指肠动脉，注意有无变异的肝动脉。在胆囊管上方切断肝总管。用超声刀和单极电凝切取胰腺，用剪刀切断主胰管。在进行胰空肠吻合术前，根据胰腺实质结构、肿瘤类型、胰管直径、术中失血量评估瘘管风险[18]。胰空肠吻合术采用Prolene和pds线缝合。肝空肠端侧吻合术在距胰空肠吻合术约6～10 cm处进行。胃空肠侧对侧吻合采用60 mm线性吻合器。

(1)术前准备：病人在手术前一天晚上开始接受低分子量肝素。术前30 min使用抗生素，术后使用治疗性抗生素。断续气动加压装置放置在下肢，以防止血栓栓塞；脚和右肩支撑的位置，允许最佳的床活动；备2瓶白蛋白术中使用。病人仰卧，两腿分开，主刀医生站在病人右侧，扶镜手站在两腿之间，一助站在左侧。胰肠吻合术时，主刀医生与扶镜手位置互换。

(2)离断胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery,GDA)：胰腺上缘寻找8a组淋巴结，肝总动脉通常位于其正下方。提吊肝总动脉，沿动脉鞘分离出腹腔干、脾动脉及胃左动脉。继续解剖出GDA和胃右动脉，先夹闭GDA，沿动脉鞘解剖出肝右、左动脉，明确无变异肝动脉及肝脏缺血情况下，双层夹离断GDA。

(3)离断胰腺：胰腺下缘解剖出肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)，沿静脉打通胰腺后方隧道。超声刀于胰颈离断胰腺，电凝创面止血，看见胰管时，用冷剪刀将主胰管在实质横断线的远端2～3 mm剪断，留下一个便于导管与黏膜吻合的残端。术中对胰腺边缘进行冷冻切片以排除肿瘤残留。

(4)Kocher切口：沿SMV找到Henle干根部，双层保险结扎根部离断Henle干。于其分叉部离断副右结肠静脉，注意离断与其伴行的动脉。分离十二指肠与横结肠系膜，游离结肠肝曲，进行广泛的Kocher操作，暴露下腔静脉和左肾静脉，确定肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)的来源。左肾静脉上下清扫16组淋巴结，注意不要损伤乳糜池，造成术后严重乳糜漏。

(5)切除钩突：胰腺薄层化处理，提吊SMV和SMA，进行动静脉交叉，显示沿SMA的切除平面；对钩突进行完整地解剖，从尾端到头部平行于SMA切割；解剖钩突与SMA右前外侧之间的整个淋巴、血管及神经组织。术者需要熟悉胰十二指肠下动、静脉的解剖变异，注意保护空肠第一支静脉，逐步结扎离断胰十二指肠下静脉和胰十二指肠下动脉，注意存在多支血管。SMV周围和SMA右侧180°～270°淋巴及神经组织以头-尾的方式清除，直到离断胰十二指肠前上静脉，达到胰腺钩突完整切除。

(6)消化道重建：吻合口的重建是LPD手术成功的关键，腔镜下吻合时的视野暴露、缝合困难、触觉缺失等难题是众多学者质疑LPD安全性的焦点问题。腹腔镜下消化道重建方案的选择与术后并发症尤其是胰瘘的发生密切相关。胰肠吻合是LPD手术成功的关键步骤，重建主要包括胰肠吻合(pancreaticojejunostomy，PJ)和胰胃吻合(pancreaticogastr-ostomy，PG)两种方法，目前LPD多采用胰腺空肠导管对黏膜吻合方式[19]，然而对于胰管直径较细、质地较软的病人，此种吻合方法胰瘘率会明显上升。目前，国内多位专家如陈孝平院士创建的“陈氏胰肠吻合法”、陈汝福教授创建的“三针法”及洪德飞教授创建的“洪氏一针法”，均在一定程度上克服了导管对黏膜吻合方式的局限，有利于推动LPD技术的普及。

3.胰瘘发生的机制[20]①吻合口张力：若胰肠吻合口张力较大，吻合口愈合延迟或不愈合容易导致胰瘘的发生。②吻合口存在间隙：吻合口存在的间隙主要包括针距间的间隙和缝合线周围间距。③胰肠吻合口组织愈合能力：胰肠吻合不同于胃肠吻合和肠肠吻合的黏膜愈合，胰腺残端实质和空肠黏膜为两种不同的组织。术中过度游离胰腺残端、损伤空肠末端血管弓等易致胰腺残端和空肠断端缺血，导致吻合口缺血，发生吻合口漏。④胰液腐蚀：胰十二指肠术后胃肠道蠕动功能减低，大量胰液蓄积于吻合口周围，胰液中的胰酶在肠液下被激活，腐蚀吻合口造成胰瘘。基于上述胰瘘的发生机制，我们在选择胰肠吻合术之前，应该评估胰腺实质结构、肿瘤类型、胰管直径、术中失血量，评估瘘管风险评分，结合自己的经验和熟练程度选择适合自身的吻合方式。“三针法”简单易学，可明显缩短吻合时间，其术后胰瘘发生率略低于导管黏膜吻合方法。第一针(4-0 Prolene线18 cm)：“U”型贯穿胰腺组织缝合固定胰管支架；浆肌层半荷包缝合肠管小开口；靠拢胰管肠管黏膜。第二针(4-0 Prolene线25 cm)：胰腺断面背侧(后壁)与肠管浆肌层连续缝合。第三针(4-0 Prolene线25 cm)：胰腺断面腹侧(前壁)为主与肠管浆肌层连续缝合。具体顺序是：先第一针完成支架固定，然后完成第二针；在胰管对合位置肠管做小切口，直径与胰管支架大小相当，内支架放入肠管后再用第一针完成浆肌层半荷包缝合肠管小开口；最后完成第三针。该方法适合各种病因LPD，不受胰管直径和胰腺质地影响，对于胰管直径小于2 mm，可使用硬外麻醉导管作为支架管。作者已完成400多例的“三针法”胰肠吻合术，B级胰瘘发生率约5%，C级胰瘘发生率约1%，低于国际多中心研究报道的8%～20%。

二、LPD的展望

LPD体现了精准、微创的外科理念，以其创伤小、术中操作精细、出血少、病人恢复快等优势在胰腺外科手术中占据一席之地。近年，随着胰腺外科手术技术进步以及网络直播学习平台的推广，胰腺恶性肿瘤逐步迈向微创外科治疗时代。传统开腹手术切口大，术后疼痛明显，且有切口感染、裂开等并发症风险。尤其对于根治性清扫手术病人，其术后消化道功能完全恢复需要较长时间，这使不少胰腺癌病人不愿接受外科手术治疗。美国的调查数据显示：9 500例临床Ⅰ期胰腺癌病人中，仅29%接受手术治疗，45%未接受或拒绝手术。如果推广腹腔镜微创手术，病人术后恢复更快，能在较好身体状况下更早接受术后综合治疗，进而改善胰腺癌总体预后。另外，从手术的技术层面上分析，腹腔镜扩大且深入的视野为术者提供了精细操作的条件，提高根治性手术的安全性和清扫的彻底性。当然，腹腔镜微创手术不是目的，不能为了微创而微创，应该加强对腹腔镜手术的监管和准入，制定较为严格的标准，选择合适的病人，要以病人的需求和安全为主。笔者认为随着LPD的不断规范化和流程化，LPD将趋于成熟，趋于常规，能更好、更有效地为病人服务。