构建ERAS理念下机器人手术管理模式

——张 琼 吕德珍 余 娜 赵 玉 李 群 苗素琴

1 主题选定

采用头脑风暴法，全体圈员围绕患者护理、安全、效率、绩效、培训等方面，提出7个备选主题，根据领导重视程度、重要性、本期达成性、圈能力4个维度进行评价，依照得分高低进行排序，最终选定“构建ERAS理念下机器人手术管理模式”为本次活动主题。QC-Story判定表明，本期活动主题为课题研究型。

名词定义：机器人手术系统是集多项现代高科技手段于一体的综合体。不同于传统手术概念，在这一系统中，外科医生可以远离手术台通过操纵机器人进行手术。

选题背景：ERAS(Enhanced Recovery after Surgery，加速康复外科)是以患者为中心，由外科、麻醉、护理、营养等多学科合作，采用基于循证医学证据的围手术期处理的一系列措施，实现术前、术中、术后临床路径的优化，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复目的[1-5]。目前，加速康复理念在东部战区总医院已广泛应用于普外科、胸外科、泌尿科、妇产科、骨科、神经外科等。近年来，达芬奇机器人手术凭借快捷、方便、高效、安全等特点，在国内医疗领域受到广泛关注。机器人手术可以最大程度地保护神经、少出血，使患者术后疼痛减轻、恢复快、住院时间短，这与ERAS理念不谋而合。该院于2010年5月引进达芬奇机器人，目前共有两台，开展手术近4 000台。随着机器人手术量日益增多，管理漏洞、流程不畅、效率不高等问题开始显现。为确保达芬奇机器人手术的医疗质量及安全，规范机器人手术管理，有必要建立符合该院实际的达芬奇机器人手术管理模式。

2 活动计划拟定(略)

3 课题明确化

3.1 模式构建(图1)

图1 模式构建示意图

3.2 现状调查

围绕人员、方法、制度、材料，以术前、术中、术后为路径，通过问卷调查、现场查看、数据统计等方法，对现状水平进行挖掘，见表1的“现状水平”栏。

3.3 攻坚点发掘(表1)

3.4 攻坚点整合

经过筛选，共得到27项攻坚点。将采纳攻坚点整理合并为4大攻坚点：(1)构建“六联动-三结合”MDT模式；(2)建立专业手术团队及培训机制；(3)加强机器人手术信息化建设；(4)规范机器人手术围术期集束化管理。

4 目标设定

目标值来源于两方面：一是相关文献资料；二是各医院目前已经达到的水平。

共拟定6个指标：(1)手术患者满意度从85.2%提高到95%；(2)手术准备时间从38min缩短为22min；(3)手术患者术中压疮发生率从15%降低为4%；(4)手术患者术中低体温发生率从35%降低为20%；(5)机器人手术器械损坏发生率从32%降低为10%；(6)机器人系统故障发生率从15%降低为5%。

5 方策拟定(表2)

6 最佳方策追究

从障碍、副作用、消除障碍3方面，对拟采纳对策进行最佳方策追究(表3)，形成4大方策群组。经PDPC法与得失表判定，最终纳入实施方策群组为：(1)构建多学科协同工作模式；(2)加强信息化建设；(3)完善团队及培训机制；(4)规范集束化管理。

7 最适方策实施与检讨

方策群组一：构建多学科协同工作模式

方策实施：(1)由手术机器人管理小组牵头，组建“六联动-三结合”多学科协同工作模式，加强科室间沟通与协调。“六联动”即手术室、麻醉科、外科、信息科、医技科、医疗科联动，“三结合”即决策层、实施层和保障层结合。同时，建立机器人手术科室相关负责人微信群，共同协作。(2)从机器人使用管理、人员管理、手术预约、应急管理等方面，制定机器人手术管理制度，规范机器人手术管理。(3)进一步优化机器人手术操作流程，增加术前宣传、术中机器人合理手术布局、术后回访等环节。

效果：建立了MDT机器人团队工作模式，提高了科室合作效率；制定了机器人手术管理制度，手术准备时间由38min缩短至14.8min；机器人手术诊疗流程得以优化，患者满意度由85.2%提高至95.4%。

方策群组二：加强信息化建设

方策实施：(1)联合信息科与临床科室，创建机器人远程教学与会诊平台，用于手术示教、临床诊断。(2)通过多媒体加强围术期宣教。①设立机器人手术开放日，患者及家属可观看机器人手术直播视频；②围术期宣教信息化。将围术期宣教内容通过微信平台、PAD视频进行传播；③制作机器人手术介绍视频，在门诊循环播放。(3)将医院手术麻醉系统、临床病历系统、影像及检验资料系统等进行整合、共享，使查阅更简便、诊断更精确。

效果：创建了机器人远程教学及会诊平台；设立了普外科、心胸外科、泌尿外科机器人手术开放日；完成了围术期宣教信息化，建立了机器人专用微信公众平台；医院各信息系统实现有效融合。

方策群组三：完善团队及培训机制

方策实施：(1)集中对机器人手术相关人员进行培训并考核，要求其取得准入证书后才能进行相关操作。(2)外派机器人团队骨干医护人员参加相关会议，加强学术交流，了解最新手术动态。(3)根据机器人手术开展种类，建立相应手术配合标准化流程，涵盖术前访视、物品准备、术中配合及术后处理等。(4)制定机器人手术器械清洗流程，实现特殊器械的规范化使用及清洗，使器械使用及清洗更安全、有效。

表1 攻坚点发掘

效果：完成机器人手术相关医护人员培训并获得准入证书；制作机器人手术培训手册，并纳入新成员带教；制定机器人手术配合流程SOP；机器人手术器械损坏率由32%降低至3%，机器人系统故障发生率由15%降低至2%。

方策群组四：规范集束化管理

方策实施：(1)针对机器人手术可能造成的压力性损伤问题，根据不同体位归纳相应防护要点，制定压力性损伤风险评估单。(2)针对机器人手术可能造成的低体温问题，与保温小组护士合作，制定相应防护措施及流程。(3)根据手术种类对应器械臂定位及手术室设备摆放位置，制作相应示意图。(4)归纳总结机器人系统使用出现问题，建立报警风险预案。(5)开展硬膜外麻醉、局麻皮下镇痛、静脉给药等多模式联合镇痛。

效果：患者术中压力性损伤发生率由15%降低至2%；患者术中低体温发生率由35%降低至18%；镇痛方式由单一模式改进为多模式，有效降低了患者疼痛评分，提高了患者满意度。

表2 方策拟定

表3 最佳方策追究与判定

8 效果确认

(1)有形成果。手术患者满意度提升至95.4%；手术准备时间缩短为14.8min；手术患者术中压疮发生率降低为2%；手术患者低体温发生率降低为18%；机器人手术器械损坏率降低为3%；机器人系统故障发生率下降为2%。

(2)无形成果。通过活动开展，圈员们在品管手法运用、团队精神、质量改善能力、协调沟通能力、活动信心、责任心等方面均较活动前取得了一定进步。

表4 活动检讨与改进

9 标准化

将有效对策纳入标准化，共得到4项标准化文件，包括：机器人手术诊疗流程、机器人器械清洗操作流程、机器人手术患者保暖流程、手术患者压疮防护流程等。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：构建多科室协作手术患者标准化转运模式。