三甲医院导尿管相关尿路感染现状及其与护理人力配置相关性分析

——霍玉萌 张海燕 尚文涵 吴志军 蔡卫新 么 莉*

留置导尿管是临床中常见的护理技术及治疗手段，而尿路感染是留置导尿管最常见的并发症，占院内获得性感染的30%～40%[1-2]。 导尿管相关尿路感染(Catheter-Associated Urinary Tract Infection，CAUTI)是患者在导尿管留置后或导尿管拔除48h内发生的泌尿系感染[3]。CAUTI发生与患者住院时间延长、住院费用增加及病死率上升相关[4]，直接影响患者安全和医疗与护理质量。目前，CAUTI防控的相关研究较多，但样本量较小，尚缺乏多中心大样本研究，且我国三级医院住院患者CAUTI发生率现状未知。本研究通过收集全国三甲医院导尿管相关尿路感染数据，回顾性分析2015年-2017年CAUTI发生现状及其相关影响因素，以期为我国临床护理质量控制工作提供借鉴。

图1 353家医院所在地区及数量分布情况

表1 2015年-2017年各区域导尿管留置总日数变化情况(d)

表2 2015年-2017年各区域CAUTI发生率变化情况(‰)

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究数据来源于国家护理质量数据平台2015年-2017年参与上报的各医院导尿管相关尿路感染原始数据。上报医院共计1 183家，去除无效数据，最终纳入对象为3年数据均完整的353家三甲医院。资料包括医院信息、导尿管留置总日数、CAUTI发生例数、CAUTI发生率、医院床位数、医院护患比等。

1.2 统计学方法

采用SPSS 22.0、Stata 14.1软件进行统计数据分析。采用中位数、上下四分位数进行描述性分析，采用Kruskal-Wallis秩和检验比较不同年份、不同地区间的导尿管留置总日数、CAUTI发生率差异，采用Poisson回归分析法探索CAUTI发生率与护患比、床位数等相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

353家医院涉及我国省份和直辖市共29个，见图1。

2.2 各地区医院导尿管留置总日数变化情况

医院导尿管留置总日数逐年增加，差异具有统计学意义(H=28.02，P<0.01)。从表1可以看出，2016年较2015年增加6 053天，2017年较2016年增加6 694天(P<0.01)；同一年份不同地区导尿管留置总日数比较差异均有统计学意义(P<0.01)，其中，西北地区最低，华东地区最高；同一地区不同年份中，仅华南(H=6.762，P=0.034)和华东地区(H=11.447，P=0.003)差异有统计学意义。

2.3 各地区医院CAUTI发生率变化情况

2015年-2017年CAUTI中位发生率差异有统计学意义(H=10.757，P<0.01)，其中，2016年较2015年下降0.04‰，2017年较2016年下降0.13‰(P=0.005)。但同一年份不同地区间CAUTI发生率无统计学意义(P>0.05)。其中，2015年-2017年CAUTI发生率均为东北地区最低，西南地区最高。见表2。

表3 CAUTI发生情况Poisson分析中变量赋值

表4 2015年-2017年三甲医院CAUTI发生情况Poisson回归分析

2.4CAUTI影响因素

Poisson回归模型赋值情况详见表3。结果显示，控制CAUTI发生例数后，护患比与CAUTI发生率呈正相关，护士护理患者数每增加1人，CAUTI发生率将增加9%(P<0.05)；控制年份因素后，2016年和2017年CAUTI发生风险分别是2015年的0.89倍、0.68倍(P<0.05)，这表明全国层面CAUTI发生率正逐步下降；控制医院床位数后，大于1 000张床位医院CAUTI的发生风险是小于1 000张床位医院的0.51倍～0.94倍(P<0.05)；控制地区因素后，东北、华中和西北地区医院CAUTI发生风险低于华东地区(P<0.05)，华北地区医院CAUTI发生风险比华东地区高1.34倍(P<0.05)。见表4。

3 讨论

3.1 护理人力配置影响CAUTI发生率

本研究结果显示，护士护理患者数每增加1人，CAUTI发生率将增加9%，与国内研究结果一致[5]。Aiken LH等[6]回顾性分析了欧洲9个国家300家医院的护士人力与患者结局相关性，得出每名护士护理患者数每增加1人，住院患者30天病死率将提高7%。较高的执业护士比例及较长的护理时数与院内低感染发生率相关[7]。此外，高层级护士占比越多，住院患者泌尿系感染发生率越低[8]。因此，充足的护士人力资源配置有利于感染防控。

床位数与CAUTI发生率密切相关。本研究结果证明，随床位数增加而CAUTI发生率降低，大于1 000张床位的医院比小于1 000张床位的医院CAUTI发生率低0.51倍～0.94倍，与国内外一些报道相似[9-10]。这可能与大于1 000张床位医院的床护比配置有一定相关性。床护比、导管相关性感染是护理质量敏感指标中的结构指标和结果指标之一，合理的床护比有利于提升护理质量，降低导管相关性感染发生率[11-12]。本研究结果提示，医院管理者应加大感染防控力度，合理配置护理人力，全面落实院感防控规章制度，加强重点科室及重点环节的感控管理，以提高护理质量。

3.2 导尿管留置总日数及CAUTI发生率变化趋势分析

2015年-2017年，我国三甲医院导尿管留置总日数逐年增加，可能与近年来各大医院扩建后患者收治数量增多有关。西北地区导尿管留置总日数最低，华东地区最高，原因可能为西部地区医院护理质量、安全环境、经济水平、人口数量低于东部及中部地区[13]。

2015年-2017年，我国三甲医院CAUTI发生率呈逐年下降趋势，这与国家政策日益倾向患者安全和医疗质量相关。近几年，保障和提高医疗质量的相关文件和措施逐步出台[14-16]，各省市通过建立专科附属质量控制中心，加强护理团队建设，旨在保障医疗安全、患者安全，从而提升医疗质量[17]。研究结果发现，2015年-2017年CAUTI发生率均以西南地区最高。目前，尚未有学者对西南地区CAUTI发生情况进行研究，但有学者对西部地区医院感染管理问题进行研究，结果显示，院内感染防控硬件设施不到位、流程不合理、医疗器具配备不足及消毒方法不正确、手卫生不规范及医护人员职业防护意识淡薄等均可导致医院感染的发生[18]。西南地区中，贵州、云南、西藏自治区经济发展相对落后，医疗机构整体防控能力较弱。将华东地区作为对照时，华北、华南、西南地区CAUTI发生率均较高。有研究指出，我国东部地区护理质量和安全环境得分均高于中、西部地区[13]，而其是患者护理质量安全的关键影响因素。高水平的护理质量和安全环境有利于减少院内感染发生,并提升患者满意度[19]。研究结果显示，华北、华南、西南地区医院医疗质量有提升空间，仍需国家相应医疗政策支持及区域内重视。

3.3 实施预防措施，降低CAUTI发生率

目前，CAUTI仍是全球范围内最常见的医院内获得性感染，但其发生是可预防的。据报道，美国医院院内感染发生率低于欧洲和发展中国家，主要是由于其通过实施预防措施降低了CAUTI和手术部位感染的发生率[20]。CAUTI发生影响因素除年龄、性别、基础疾病等患者自身因素外，还包括长时间留置尿管、细菌定植、导尿管材质及维护等[21-22]。对此，应结合指南、标准及研究，从循证角度制定并实施相关防治措施[23-24]，以降低CAUTI发生率。

4 不足与展望

本研究存在一定不足，缺乏患者个体层面信息，可能导致各地区医院CAUTI发生率及导尿管留置日数差异不显著。下一步研究将结合患者疾病信息与医院信息，进一步分析CAUTI发生率的影响因素及地区差异原因，为提升护理质量提供数据支撑。此外，需要强调的是，各医院相关人员在数据平台填报数据时，应对填报数据具有一定敏感性，填报及解读数据的同时还应合理利用数据发现护理管理问题，以持续改进护理质量。

但本研究未统计各医院床护比，无法论证其对CAUTI发生率的影响，今后应收集各医院床护比数据予以补充论证。同时因缺少具体年份和地区收治患者数量及疾病信息，尚难以确定使用导尿管人数增加对导尿管留置总日数增加的影响。因此，今后研究需重点关注各地区发生CAUTI患者的基础信息，予以补充论证，以期为国家制定相关政策提供依据。