全面服务质量考核评价促进医院标准化建设*

——孙桂霞 丁 磊 李 晶 刘园园 傅 文 蒋光峰

医院标准化建设是以统一、简化、协调、优化等原理为基础，以提高医疗质量和安全为核心，推动医院全面质量管理，保证医疗同质化的有效途径[1]。国内外众多医疗机构的实践证明，标准化建设已经逐渐成为医院管理现代化的重要标志。医院标准化管理是对卓越医疗品质实践经验的总结，是指导医院各项医疗和管理活动的依据，是为患者提供优质高效服务的重要保障，尤其在多院区办院的情况下，标准化管理尤为重要。

1 医院标准化建设现状及主要问题

随着生物-心理-社会医学模式的确立，医疗卫生体制改革的不断深化，医疗质量安全、医疗技术服务成为政府、社会及医院管理日益关注的焦点。在国外，美国制定了JCI标准，德国制定了KTQ标准，英国制定了NICE标准，以及国际标准化组织提出了ISO标准等，旨在提升医院质量与安全管理水平，以有效解决医疗质量安全难题。在国内，解放军总医院(301)用5年时间建立了一整套涵盖全院全员全过程的医院管理标准[2]。相对而言，我国医院医疗质量与安全的标准化、制度化、规范化管理与发达国家相比还存在较大差距，主要表现为缺乏系统性、实用性的管理标准，以及标准执行弹性大(不能有效落实)等[2]。2019年中国医院协会在全面梳理归纳医疗质量安全问题的基础上建立了患者质量安全数据库，并编制了标准体系。

经过长期的学习、积累以及医院等级评审复审工作，各公立医疗机构的制度标准体系也趋向完善。青岛大学附属医院仅医疗质量与安全制度就有972项，另有职能管理(党群、行政、后勤、科研、教学)制度976项，临床科室各专业诊疗规范2 200项。在制度标准逐渐趋向系统性的情况下，标准化的有效落实显得尤为重要。中国医院协会多次强调，将标准有效落实是医院标准化建设的核心与关键，是当前各医院面临的共性问题。目前关于地方公立医疗机构全面标准化建设实践的研究尚少，多数研究集中在医院管理某一环节的标准化建设[3-6]。作为中国医院协会医院标准化管理专业委员会副主委单位，该院全面推进标准化建设，积极探索标准化有效路径，以期为其他医院标准化建设提供参考。

2 标准化建设实践

2.1 分批分项目开展标准化建设

以患者安全为核心，通过建立标准、贯彻标准、落实标准、验收标准，围绕质量、安全、效率、效益，遵循PDCA循环原理，逐步创建一套每事、每人、每时相互关联制约的，覆盖全员、全流程、全岗位的常态化的质量与安全管理标准体系，确保每项业务、每个岗位、每个人均能为患者提供同质、安全、高效、便捷的医疗服务。

2.1.1 加强标准化管理的组织建设 在标准化建设领导组、工作组及办公室组织架构基础上，建立标准化建设联络员队伍，要求各科室质量与安全管理员兼任标准化建设联络员，各职能部门指定一名责任心强、能熟练掌握管理工具的人员担任部门标准化建设联络员。标准化建设联络员要在标准化建设办公室的指导下，掌握相关法律、法规、规章、制度及标准化建设的要求，结合工作实际，落实标准化工作。由医院标准化建设牵头部门工作组统一部署，根据职能分工，将标准化项目分解给各相应职能部门。

2.1.2 以问题为导向，确定优先改进项目 以患者挂号(预约挂号)为起点，以患者出院后随访为终点，以患者就医流程为轴线，采用多部门个案追踪法，从粒度上细化患者接受医疗服务的最小环节，建立医疗服务质量环节“树”，通过问卷调查收集、不良事件报告系统数据分析，初步筛选最小粒度环节455项。通过三轮德尔菲——医院质量与安全管理委员专家(35名)咨询，最终确定第一批医疗服务标准化管理项目150项，涵盖门/急诊、住院诊疗、护理及医院感染等全领域。其他的305项将再次进行德尔菲专家咨询法，以确定下批次优先顺位。

2.1.3 基于循证原理，确定标准依据 基于循证原理，通过对既往文件梳理、检索词检索等为每个基础医疗服务标准化管理项目确定标准依据，以保证标准化管理的合法性、合规性、正确性。依据的确定遵循权威性、时效性及层级性原则。层级分为国家文件/标准、行业文件/标准、地方文件/标准、团体(医院)文件/标准。根据相关法律法规上级文件及行业/标准对医院现有制度标准进行完善修订，对医院尚未建立的制度进行补充，保证其权威性、时效性，以及与上级文件/标准的一致性。以标准化管理项目——气管插管管理为例(图1)，依次确定国家标准依据——《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第4.9.4条款；医院标准依据——《青岛大学附属医院护理规章制度及应急预案( 2017 年版)》。对项目依据进行研读，结合不良事件数据分析，确定每个医疗服务标准化管理项目的关键考核要素，明确考核标准、考核方式、负责部门及被考核岗位。

2.1.4 标准化管理项目的流程化、可视化 从粒度上细化“每人、每事、每时”，从岗位上覆盖“临床医技岗、医疗保障岗、医疗管理岗”，从时序上关注“起始、过程、终末”，为每项标准化管理项目制作可视化流程图；以流程图的形式明确各岗位在各时间节点、各关键环节要完成的事项，并在流程图中明确考核要素(图1)。通过个案追踪法反复体验各流程的全过程，重点分析当前流程的关键环节、瓶颈环节。由职能管理部门与临床科室共同参与标准化项目流程的制定，并提交医疗、护理、院感、药学、后勤、质控等多部门组成专家团队进行讨论，保证流程图的实操性、可控性。150个标准化项目已被印刷成册，并发放各部门、各科室(病区)供实时参考、学习、执行，强化落实。

2.2 全面服务质量考核评价体系保障标准化建设有效落实

2.2.1 基于三级质量控制体系的标准化常规考核评价 三级质量控制考核评价体系是医院标准化建设有效落实的最基本考评体系。三级质量控制架构依次为决策层-标准化建设领导组及工作组、控制层-专业质量管理部门、实施层-临床科室及独立护理单元。每个岗位严格按照流程图开展各医疗服务项目，各临床科室质量与安全管理控制小组将标准化建设纳入科室质量控制活动，根据标准化项目书的要求进行自查、自纠；各专业质量管理部门按照标准化流程考核要素及考核标准对临床科室进行督查考核，实行质量控制“双反馈”；标准化建设领导组及工作组对各专业质量管理部门进行督导。

2.2.2 基于医疗(安全)不良事件管理体系的标准化逆向考核评价 医疗安全(不良)事件是标准化执行效果的试金石。该院不良事件系统共有药物相关不良事件、手术相关不良事件等17类，每一类都设置详细的登记信息。运用根因分析法，对每一不良事件查找与之对应的标准化管理项目，并汇总分析提示该标准化项目进行持续改进。一方面要从该标准化项目的督导落实方面查找原因；另一方面要从该项目本身的科学性、有效性方面查找问题。如经分析，在标准化项目实施后压力性损伤事件虽有所下降但数量仍较多，即组织对该标准化管理项目进行全院学习，各科室严格落实标准。另外，从标准化项目本身的科学性、有效性方面进行反思，利用不良事件监测报告系统中的数据，采用多因素回归法对压力性损伤的高危因素进行深入分析，确定了压力性损伤的关键危险因素包括高龄、不能独立活动、感知反应丧失、二便失禁、使用医疗设备、外周循环不畅、强迫体位、低蛋白血症、接受手术等，及各因素的相对危险度；通过文献检索，结合国际新制定的《Pressure Ulcer Risk Primary or Secondary Evaluation Tool》[7]，修订完善该院压力性损伤一级/二级预防标准化流程应用于临床。

图1 标准化管理项目示例——气管插管管理

2.2.3 基于全面服务质量指标体系的标准化定性定量考核评价 全面服务质量指标评价体系是评价标准化建设有效落实的最重要体系。该体系选取有代表性、实用性及重要程度较高的指标纳入体系评价，包括定量与定性指标两部分，其中，传统定量指标10个，DRG定量指标5个；一级定性指标5个，二级定性指标22个。针对每项二级定性指标设计表单式考核清单，将考核的条目结构化、选项化，实现检查格式标准化。

2.2.4 基于患者满意度监测体系的标准化考核评价 患者满意度监测评价体系是标准化建设有效落实的目的评价。该院借鉴由中国医科大学研制的《门诊/住院患者满意度测量量表》(表1)，从医院基本条件、医护服务水平、医护服务态度、就诊流程、辅助设施和医疗费用等6个维度对患者满意度进行调查[8]，每一测量项目评分范围为1分～5分，分数越高表示患者满意度越高，该量表36个测量项目共计180分，将160分以上定为A级、120分～160分定为B级、120分以下定为C级。该院150个标准化建设项目覆盖该量表所有条目，能通过该量表反映患者对标准化建设效果的主观评价。医院将该量表制作成电子测评问卷，在门诊、病房公布问卷二维码，由患者或其家属填写，并定期汇总分析，针对患者不满意的环节，进一步完善落实。

表1 门诊/住院患者满意度测量项目

表2 标准化建设落实前后不良事件发生情况

表3 标准化建设落实前后医院服务质量考核评分

表4 标准化建设落实前后患者满意度情况

3 标准化建设效果

经过1年的标准化建设，相关医疗安全(不良)事件由标准化建设落实前的3 274例，下降为2 490例，同比下降784例(23.9%)，各类相关不良事件发生数均有不同程度减少，占比最大的压力性损伤事件减少136例(16.2%)(表2)；科室质控、药事、院感、医疗等得分均有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，医院质量总分显著提高(P<0.05)(表3)；患者满意度调查各维度得分及总分均有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

4 标准化建设体会

医疗服务质量体系标准化是医疗质量提升的基础，其关键在于落实。全面服务质量考核评价体系是标准化建设有效落实的重要保障，为患者提供优质高效的医疗服务是标准化建设的目的。标准化建设中的每一个体系既相互独立，又相互作用、相互联系，共同推进标准化建设有效落实。

4.1 因地制宜，建立完善的标准化医疗服务质量体系

4.1.1 标准化建设“本土化” 在发展理念上，只看重国外新的管理理念的引进，而不注重实际情况、客观环境的评估，势必会对政策推行造成不必要的阻碍[9]。因此，要结合各自医院实际，在深入研读政策法规及各级各类标准要求的基础上，将其转化整合成具有实用性及可操作性的标准化体系。该院在标准化建设的过程中，本着循证的原则，梳理各级各类标准，并结合医院实际，将之转化为“每人、每事、每时、每岗”的可视化标准化流程图，实现医疗服务的同质化、标准化。同时，做到了每个标准化项目的合法性、合规性、正确性及时效性。

4.1.2 关注满意度 要以患者为中心，将患者需求及满意度放在核心位置[9]，关注患者满意度评价。要以员工为导向，发挥员工主观能动性，关注员工的教育、培训和考核，鼓励员工参与标准的制定和修订过程。

4.2 全面服务质量考核评价体系的有效运用

4.2.1 三级质量控制考核评价体系是医院标准化建设有效落实的根本 临床科室在本体系中发挥最重要的主观能动作用，也是标准化有效落实的主体。对此，该院建立了标准化建设信息化双反馈机制，通过临床科室与职能部门对标准化工作的不断反馈改进，实现标准化的有效落实。

4.2.2 不良事件考核评价体系是标准化建设有效落实的“试金石” 通过对不良事件的考核评价，以问题为突破口，发现问题，解决问题，不断总结经验教训，形成各类不良事件预防标准流程，有效规避问题发生。

4.2.3 全面服务质量指标评价体系是评价标准化建设有效落实的最重要体系 该体系综合了定性与定量指标、传统指标与DRG指标，可从医、药、护、技、门诊等全方位、多角度地评价医院服务质量，反映标准化建设有效落实程度。

4.2.4 患者满意度监测评价体系

是标准化建设有效落实的目的评价 标准化建设的最终目的就是为患者提供优质高效的服务。患者满意度监测评价体系就是从患者的角度审视标准化建设是否有效落实，从患者的角度出发不断改进标准化服务质量体系，不断提高医院的标准化服务质量水平。

5 结论

标准化的有效落实要充分依托全面服务质量考核评价体系，以科学的大数据分析为基础，对标准化建设效果进行全面客观地考核评价，促进落实。经过1年的标准化落实推进，该院的整体医疗服务质量考核评分及各维度质量考核评分均明显提高，患者整体满意度及各维度满意度亦均明显改善，不良事件发生总数及各类不良事件发生数均明显减少，提示该院标准化建设有效落实对提高医疗服务质量产生了积极作用。