栓塞联合显微镜下锁孔术对脑膜瘤患者恢复效果影响

贾 杉，秦 虎，隋 龙

(1.陕西省中医医院神经外科，陕西 西安 710003；2.新疆医科大学第一附属医院神经外科，新疆 乌鲁木齐 830054；3.陕西省西安市521医院神经外科，陕西 西安 710065)

脑膜瘤是一种常见的可以切除并治愈的良性颅内肿瘤[1]。显微锁孔手术是其常见的治疗方式，该术通过外科显微技术和锁孔微创入路建立，损伤较小，可通过最佳的手术路径直达病灶[2]。除了患者自身情况常常给手术带来难度外，部分肿瘤血供丰富且隐秘、位置复杂不易到达等也是造成术中出血及脑组织损伤，甚至威胁到患者的生命的原因[3]。故在显微镜下进行脑膜瘤切除前对肿瘤的供血动脉进行栓塞，对降低术中出血风险，改善肿瘤的切除效果，减少术后并发症等尤为重要[4]。本文观察术前栓塞联合显微镜下锁孔术对脑膜瘤患者的恢复效果、生存期及GOS评分的影响，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年6月至2018年6月入住的100例脑膜瘤患者为研究对象，采用随机数表法将研究对象分为对照组和观察组，每组各50例，两组基线资料对比无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组性别、年龄及肿瘤大小比较见表1、两组肿瘤所在位置比较，见表2。本研究经本院伦理委员会批准，且患者和家属均自愿签署知情同意书。

表1 两组性别、年龄及肿瘤大小资料比较

表2 两组肿瘤位置资料比较 (例)

1.2 病例的纳入和排除标准

本研究所选病例均符合以下纳入标准：(1)患者适合行显微镜下锁孔手术；(2)患者疾病资料完整，均完善MRI等相关术前检查；(3)患者第一次行手术治疗，未行其它特殊治疗；(4)患者术后病检证实为脑膜瘤；(5)患者知情且同意本研究方案。排除标准：⑴患者存在肝肾功能不足或严重慢性病(2)术前检查提示凝血功能等检查明显异常者；(3)患者认知功能障碍或精神异常；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)不耐受介入治疗。

1.3 手术方法

1.3.1 术前栓塞术 在栓塞前行脑血管造影，选择对肿瘤供血的颈外动脉作为栓塞的主要选择对象[5]。在栓塞时，患者取仰卧位，行全身麻醉，静脉注射肝素使患者肝素化。在影像引导下插入微导丝进入肿瘤的供血动脉，微导管注入造影剂进一步显示肿瘤的血供情况和对肿瘤进行染色，在进一步确定无危险的血管吻合后，将微导管放置于目标血管的理想位置。值得注意的是，在栓塞之前应进行激发试验以预防脑梗死和肿瘤破裂出血的发生，若出现激发试验阳性，要不断调整导管的位置直至激发试验阴性，最终将明胶海绵颗粒置入需要栓塞肿瘤的供血动脉[6-7]。

1.3.2 显微镜下锁孔术 一般在术前栓塞3～5天后进行显微镜下锁孔术，术前通过分析患者的临床资料、患者的颅脑解剖构造，选择最佳的手术路径以确保准确直接地直达病变，可以在MRI等影像学的引导下确定手术入路[8]。患者在全身麻醉后摆正体位并打开骨窗后，在显微镜的辅助下逐层进入肿瘤部位，途中应注意避开重要的血管神经和脑组织。到达肿瘤部位后对肿瘤基底部或其它部位的血管进行结扎或切除，再逐步将顺着蛛网膜将肿瘤分离，较大肿瘤分块切除，直至将术野中肿瘤全部切除。当术中出现出血情况时，采用包括双极烧灼、明胶海绵加脑绵压迫、硬脑膜悬吊等方式常规止血。术中未发生大量出血及患者出现危机生命体征变化的情况。

1.4 评价指标

1.4.1 临床疗效 根据RTOG9508疗效标准评价两组的临床疗效：(1)病情完全缓解：患者治疗后3个月，辅助检查提示病变完全消失；(2)病情部分缓解：患者治疗后3个月，MRI及增强提示病变缩小超过35%；(3)病情稳定：患者治疗后3个月，MRI及增强提示病变萎缩不明显，无明显新发症状和体征变化；(4)病情进展：治疗后3个月，MRI及增强提示病变萎缩小于35%(病变扩大或出现新病变或病变大小稳定)，出现明显的症状和体征进展情况。

1.4.2 临床指标 临床指标包括术中出血情况、手术时间长短、肿瘤切除程度及预后情况：评判脑膜瘤切除程度按Simpson分级标准，预后情况根据Glasgow预后评分(GOS)来评价[1]，痊愈：恢复正常生活，记5分；中度残疾，尚可独立生活，记4分；严重残疾，不能独立生活，记3分；长期持续的植物生存状态，记2分；死亡，记1分。

1.4.3 生存期 记录患者的无进展生存期和总生存期(前者是手术治疗后到出现临床症状的时间，总生存期是手术治疗后到患者死亡的时间)：手术治疗后对患者进行随访，时间为2015年6月至2018年12月。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 临床疗效

如表3所示，观察组完全缓解、部分缓解及稳定期患者均显著高于对照组(P<0.05)，说明手术前，行脑血管造影，选择适合栓塞的颈外动脉可提高患者的疗效。

表3 两组患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 出血量、手术时间

观察组术中出血量显著少于对照组(P<0.01)，但两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表4 两组患者出血量、手术时间比较

2.3 手术切除程度

观察组经过栓塞后，SimpsonⅠ级切除率为54%，对照组32%，说明栓塞可增加手术切除效果(P<0.05，表5)。

表5 两组患者手术切除程度比较 (例,%)

2.4 两组患者出院时GOS评分比较

观察组和对照组术后死亡各1例，观察组死亡原因为心力衰竭，对照组死亡原因为呼吸衰竭。两组出院时GOS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，表6)。

表6 两组患者出院时GOS评分比较 (例)

2.5 无进展生存期与总生存期

观察组患者无进展生存期与总生存期均长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表7)。

表7 两组患者进展生存期与总生存期比较 (月)

3 讨 论

脑膜瘤的病理本质主要是蛛网膜细胞分化异常，好发于大脑凸面、矢状窦旁、鞍节区等部位，女性发病率大于男性[1]。对于症状较轻的脑膜瘤，一般采用保守治疗，出现相应症状或并发症时采用伽玛刀或手术治疗。由于肿瘤病变的性质无法确定，伽玛刀治疗增加了肿瘤恶性增生的可能性，常用于手术切除后有较少残留且不适合进行二次手术者[9]。骨瓣开颅手术是传统的手术,疗效差,术中需要将分离肿瘤周围组织,创伤大,术后并发症概率高，容易复发[10]。由于微创手术的发展及显微窥镜技术的在外科手术中的应用，对于脑膜瘤患者，可采用锁孔入路微创手术。锁孔手术对脑组织损伤小，术后反应轻，配合应用显微内镜技术，可取得良好的临床疗效。

小开颅骨窗缩短了颅骨钻孔的开颅时间，减少了手术出血和麻醉时间，缩小了开颅范围，减少了对正常脑组织的暴露和干扰。充分利用脑组织的自然空间，减少对大脑的牵引损伤,通过改变显微镜角度和病人头部位置,视野加深加大，更易确定肿瘤位置和肿瘤切除[11]。可减少手术创伤和术后并发症，促进术后恢复，缩短患者住院时间[12-14]。但由于锁孔入路需要完善的术前检查和合理的个体化设计。脑膜瘤与周围组织关系密切，牵拉造成的脑水肿使手术难度加大,且围手术期出血导致手术视野不清,可导致肿瘤不完整切除,肿瘤残留和复发[3]。此外，肿瘤血供分支多，术中出血控制难度大。开颅打开骨瓣是整个手术中出血最多的阶段，如果肿瘤侵入颅骨甚至部分硬膜窦，则出血非常剧烈[6-7]。

研究表明，观察组疗效、出血量、手术时间、手术切除效果均优于对照组，提示术前栓塞结合显微锁孔手术是安全有效。术前选择性栓塞可栓塞肿瘤的供血动脉，有效减少术中出血量，并有利于肿瘤的分离，提高手术的安全性和总切除率，从而缩短手术时间，减少并发症，降低肿瘤切除的难度和风险，降低脑膜瘤复发率[15-19]。出院时GOS评分无差异，可能原因是术式相同引起。另外，脑组织损伤情况在初期对患者的神经功能影响导致的临床症状并不明显，术后损伤情况需要经过长期的随访才可进一步发现。观察组患者无进展生存率和总生存率均高于对照组，说明术前栓塞联合显微镜下锁孔术可显著延长患者的生存期和改善患者的生活质量。

综上所述，术前栓塞联合显微镜下锁孔手术治疗脑膜瘤效果显著，可显著有效减少术中出血，提高肿瘤的切除率和患者的生存期，值得临床应用。