首例急诊腹腔镜下胰十二指肠切除术患者临床护理

高璐璐，隆艳飞

(湖南省人民医院 湖南长沙410000)

由于胰腺及十二指肠位置深，同时毗邻主要器官和血管，手术较为复杂，胰十二指肠切除术难度较大。目前，虽然随着科学技术的发展，腹腔镜技术因其具有创伤小、术后恢复快等优点，已广泛用于肝胆胰腺外科中，但是腹腔镜下胰十二指肠切除术操作复杂，手术时间较长，且术后并发症发生率较高[1-2]。急诊腹腔镜胰十二指肠切除术由于患者多处于严重创伤性应激状态，同时可能合并失血性休克等增加了手术风险和术后并发症发生率，加之可能存在腹腔内其他脏器的损伤，患者腹腔已发生胰酶的自身消化和肠内容物污染，导致腹腔脏器炎症情况较重，术后吻合口漏发生率很高[3]，从而进一步增加了手术的复杂性及术后护理难度。因此，急诊腹腔镜下胰十二切除术尚未广泛应用。2019年2月，我科成功开展了1例急诊腹腔镜下胰十二指肠切除术，针对该特殊病例，我科制定了个体化围术期护理方案，患者术后恢复良好，未发生严重并发症。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

患者男，48岁，因腹部外伤后1 d余于2019年2月2日17∶00 急诊入院。急诊行腹部CT提示胰十二指肠水平段破裂，腹腔积气积液，立即完善术前准备，当天行急诊腹腔镜下剖腹探查(备胰十二指肠切除)发现胰头组织破裂，十二指肠水平部有一直径约4.5 cm裂口伴腹腔脓肿形成，无法修补，遂行胰十二指肠切除。手术顺利，术毕患者带T管、文式孔引流管、胆肠吻合口后方、胰肠吻合口旁、肠系膜根部引流管、胃管、导尿管回病房。术后第1天，医生查患者生命体征平稳，立即予以停心电监护及吸氧，嘱患者抬高床头及床上活动。术后第2天，给予拔除导尿管，嘱患者床旁活动。术后第3天，患者已排气排便，告知患者饮适量水且加强呼吸功能锻炼，下床活动。术后第4天，给予拔除胃管，告知患者进流质饮食。术后第7天，给予胰肠吻合口、胆肠吻合口及肠系膜根部拔管。术后第12天，给予文氏孔退管。术后第15天，患者出现T管引流出约5 ml血性液体给予去甲肾冲洗T管、巴曲亭止血、生长抑素降低门脉压力，当天患者T管颜色恢复正常，给予文氏孔拔管。术后第23天，患者无严重并发症，带T管出院。

2 护理

2.1 术前准备 心理护理：医护人员与患者主动交流，着重介绍手术的方式、手术的效果并引入手术成功及术后恢复良好的病例，增强患者手术信心。术前准备：完善更衣，协助患者完成血常规、凝血功能、交叉配血、胸片、心电图、CT等相关检查，通知临床输血科备血。

2.2 术后护理

2.2.1 心理护理 手术结束后，主动询问患者感受并做好术后健康教育。告知患者保持良好心态以促进术后康复的重要性，鼓励患者保持平静的心情及乐观的心态。

2.2.2 生命体征观察 患者术毕回病房后给予心电监测，记录脉搏、血氧饱和度、每小时呼吸，每2 h测量1次血压，给予中心吸氧，氧流量为2 L/min。患者术后各项生命体征平稳，术后第1天停心电监护及吸氧，改为每4 h测量1次血压，术后第3天改为每6 h测量1次血压，直至患者出院。

2.2.3 疼痛护理 ①动态评估：采用面部表情疼痛评分法进行疼痛评分，常规在术毕回病房后、术后6 h、术后3 d各评价1次。患者自诉疼痛时随时评估并遵医嘱进行处理。②多模式镇痛方式：指导患者使用自控式镇痛泵，协助患者采取舒适体位，妥善固定引流管，减轻腹部切口张力，尽量使用非阿片类的非甾体消炎药，目标使患者疼痛评分<3分。患者经过医护人员对疼痛的及时干预，未诉明显切口疼痛。

2.2.4 营养支持 患者在术中进行深静脉置管，在肠道功能未恢复前,主要通过深静脉导管给予肠外营养支持。术后第1天嘱患者适量咀嚼口香糖。有研究报道，胃肠术后早期咀嚼口香糖可促进患者术后早期排气排便、缩短术后肠鸣音恢复时间[4]。待其胃肠道功能恢复后立即给予肠内营养支持。术后早起肠内营养可改善患者营养状态，提高免疫功能,降低并发症的发生率及手术病死率，缩短住院时间[5]。该患者术后第4天拔除胃管，嘱患者经口进食，少量多餐，循序渐进由流质饮食、半流质饮食、普通饮食过渡。本例患者术后体重未见明显下降，营养状况良好。

2.2.5 血糖控制 有研究表明，胰十二指肠切除术后早期血糖水平与术后并发症(尤其感染性并发症)存在明显相关性，术后控制患者血糖有利于加快康复进程[6]。血糖的目标阈值仍有争议，但当血糖超过12 mmol/L时糖尿及低血容量可能伴随发生，因此将12 mmol/L作为血糖控制的上限[7]。术后在患者进行全肠外营养补液时，要求匀速补液，每6 h测量1次血糖，必要时遵医嘱使用胰岛素控制血糖。该患者术后血糖5.1～10.2 mmol/L，血糖控制较好，术后第6天遵医嘱停止监测血糖。

2.2.6 管道护理 ①引流袋每日更换，更换时严格遵循无菌操作原则；引流管不高于腹腔出口，以免引起逆行性感染。②明确各引流管放置的位置，各引流管有醒目的标记，保持引流管适宜长度以便固定；告知患者正确翻身方法，严格观察引流管外露缝线松紧度，防止脱出；严密观察且以表格形式记录引流液颜色、量、性质，以便在医护一体查房查看时简单、明了。③深静脉导管妥善固定，输液前后给予生理盐水冲管；护理导管后应详细标识外露长度,以判断导管有无滑出。本例患者术后各引流管通畅在位，未发生非计划性拔管。

2.2.7 并发症预防及处理

2.2.7.1 恶心、呕吐 腹腔镜手术中需使用CO2形成人工气腹，可导致患者出现恶心/呕吐。有研究表明，术后返回病房后立即取半坐卧位(床头摇高30°～50°)，可降低术后恶心、呕吐发生率[8]。该患者回病房后立即给予抬高床头，嘱患者头偏向一侧，避免患者呕吐时发生误吸。本例患者术后未出现严重恶心、呕吐现象。

2.2.7.2 肺部感染 有研究证明，当患者麻醉清醒、生命体征平稳后应抬高床头30°，使膈肌下降有利于呼吸；术后积极镇痛，鼓励患者早期做深呼吸锻炼、床上运动、尽早下床活动，预防患者长期卧床引起的肺部感染[9]。该患者术后第1天即抬高床头，护士给予患者有利于呼吸功能锻炼的健康教育，每8 h给予1次超声雾化吸入，雾化后指导患者叩背，鼓励患者咳嗽排痰。本例患者住院期间未发生肺部感染。

2.2.7.3 腹腔内出血 腹腔内出血是胰十二指肠切除术后早期严重并发症，发生率约10%，出血常发生于术后12～24 h[10]。①严密观察病情变化，做好生命体征监测，特别是腹部体征及引流管的观察和护理[11]。②责任护士每天动态了解患者血红蛋白、血细胞压积、凝血功能及腹腔引流液的淀粉酶值；建立引流液的性质、量、及化验结果的信息表，并且将此发送到医护微信群，实时对接患者病情。③正常引流液为淡红色或暗红色陈旧性血性液，若引流出不凝固的血液且患者血红蛋白有所下降，应高度警惕腹腔内出血的可能，并及时报告主管医生，尽早处理。本例患者术后未出现腹腔出血。

2.2.7.4 上消化道出血 ①严密观察患者生命体征、腹部体征及胃管有无血性液体流出，观察患者有无呕血、黑便或血便现象；动态监测凝血功能及血红蛋白的变化。②术后常规应用奥美拉唑等护胃药。③患者术后1～3 d胃管引流出黄绿色液体100～200 ml，第4天引流出米白色液体约3 ml，遵医嘱予以拔除胃管。本例患者未出现消化道出血现象。

2.2.7.5 胆道出血 严密监测患者生命体征、有无腹膜刺激征及T管引流液颜色，主要观察T管有无鲜红色或者暗红色的血性液体流出。本例患者术后第15天，患者T管引流出5 ml 血性液体，医嘱给予生理盐水100 ml+去甲肾上腺素2 mg 冲洗T管、巴曲亭止血、生长抑素降门脉压处理。当天患者T管引流液即转为深黄色，直至出院T管颜色均为深黄色。

2.2.7.6 胰瘘 胰十二指肠切除术后胰瘘是胰十二指肠术后最危重的并发症和主要致死原因[12]。①重点观察患者有无腹痛、持续腹胀、发热等症状。②术后当天常规禁食、胃肠减压及静脉泵入生长抑素。③严密动态监测腹腔引流液的颜色及淀粉酶的值，制定淀粉酶检测结果信息表格发至医护微信群。若患者引流液颜色为白色清亮透明液体并且淀粉酶值达到或超过血清淀粉酶值的3倍，应谨防胰漏。④定期复查腹部CT，注意腹腔内情况。本例患者术后未发生胰瘘。

2.2.7.7 胆漏 密切观察患者腹部体征及伤口情况，观察患者有无持续腹胀、腹痛等症状，观察T管引流液有无突然明显减少、腹腔引流管及切口周围有无胆汁样液体流出。本例患者在住院期间未发生胆瘘。

2.3 术后随访 充分利用我院构建的“互联网+”平台，在患者出院前告知其此平台的应用方法，交代出院后的注意事项。患者出院后通过“互联网+”平台进行网上预约，我科护士多次上门进行T管护理及营养指导，极大地减轻了患者对术后康复的担忧，加快了患者术后康复的进度。

3 讨论

腹腔镜下胰十二指肠切除与传统开腹手术比较，虽然具有出血少、疼痛轻、恢复快等优点，但是其手术难度大，切除范围广，创伤大，术后出现并发症机会多[13]。尤其对于急诊手术，术前准备不充分的情况下难度更大，风险性更高，并发症更容易出现。因此，护理人员在熟练掌握腹腔镜下胰十二指肠切除术临床护理操作的情况下，应充分与医生进行沟通与协助，遵循一体化治疗的护理原则，实施专业、精细围术期护理，并在术后通过“互联网+”平台进行出院后随访后护理，以提高胰腺外伤抢救的成功率及促进患者术后快速康复。