乳腺癌患者输液港港体与导管分离致化疗药物外渗的护理

龚 雪

(合肥市第一人民医院 安徽合肥230061)

根据中国国家癌症中心2019年最新癌症报告，我国居民死亡原因中恶性肿瘤导致的死亡占所有死因的23.91%，而且恶性肿瘤的发病率和病死率均在逐年增加。其中，乳腺癌仍是威胁中国妇女健康最常见的恶性肿瘤之一，位居女性恶性肿瘤发病首位、死亡第五位，并且发病越来越年轻化[1]。乳腺癌治疗方式中，通过静脉药物化疗是除手术之外的主要治疗手段，是大部分乳腺癌患者必经的过程，包括新辅助化疗和术后辅助化疗，在临床应用中非常广泛，乳腺癌化疗药物种类多，医生会根据患者情况综合选择适合患者的化疗方案；但是几乎所有化疗药物都会产生毒副作用，例如对血管的刺激，不仅导致血管变细、变硬、变黑形成静脉炎，而且一旦渗出血管后造成的局部组织坏死,不仅造成患者痛苦,还会影响化疗效果，因此必须建立一个安全、方便、舒适的深静脉通路[2]。静脉输液港是一种植于皮下，长期留置在体内的静脉输液装置，是完全密闭式的输液系统，主要由供穿刺的注射座和静脉导管系统组成，可反复、长期、间歇应用，能给化疗患者提供相对安全、长久的静脉输液通路，避免反复静脉穿刺带来的直接损害及输液后期外周静脉并发症，同时能够减轻护士工作量，提高患者生活品质，并且操作步骤少、维护简单，患者活动较自由，普遍容易接受。但是随着输液港的广泛使用，导管并发症也随之出现，导管与港体分离是其中之一，分离后致使化疗药物渗漏到皮下组织中,如果处理不当或不及时,可引起局部皮肤红、肿、热、痛，颜色变黑，甚至形成溃疡需行外科清创、植皮。2019年4月，我科治疗护理了1例乳腺癌术后化疗输液港港体与导管分离致使化疗药物外渗的患者。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女，52岁，身高160 cm，体重82 kg，双侧乳腺癌术后，左乳癌改良根治术后3年余、右乳癌单纯乳房切除术后2月余，第一次术后已行6次化疗(经PICC化疗)，第二次术后病理提示:(右侧)乳腺多发浸润性癌(非特指型，Ⅱ级)。为继续行术后辅助化疗,2019年4月1日入住我科，拟定化疗方案：长春瑞滨(盖诺)+顺铂(NP方案)联合化疗，盖诺50 mg静脉滴注(第1天)+顺铂50 mg静脉滴注(第1～3天)。4月4日，在介入血管造影机上行完全植入式静脉输液港留置术，植入后患者生命体征正常，港体植入切口处予弹力绷带加压包扎中，敷料外观干燥无渗血渗液，嘱患者勿活动过度、勿提重物，观察周围皮肤有无异常不适。4月5日，遵医嘱予酒石酸长春瑞宾(盖诺)、顺铂联合化疗，输液前和输注化疗药前，输液港抽回血均通畅在位，输液过程中患者无不适主诉。4月6日，遵医嘱继续给予顺铂化疗，化疗前输注奥美拉唑和甲磺酸托烷司琼，患者未诉明显不适；14∶00输注顺铂，输注前抽回血通畅；14∶23患者主诉输液港周围皮肤轻微疼痛，并出现约14 cm×19 cm面积的红肿，当即停止输液，告知管床医生及护士长；14∶40体温38.9 ℃，遵医嘱予赖氨匹林0.9 g静脉推注；16∶30体温降至37.0 ℃。急诊胸片检查示：输液港港体与输液港导管分离；急查血常规：白细胞9.7×109/L，血小板73×109/L；考虑为顺铂外渗，立即予局部封闭、硫酸镁湿敷，后间断使用喜辽妥、季德胜蛇药片和如意金黄散外敷。4月14日，与家属沟通后拔除输液港。患者最终未发生因顺铂外渗导致的组织进一步坏死，原右胸前港体植入的切口按外科常规处理。5月 14日患者出院，于伤口造口门诊定期换药。

2 原因分析

输液座与导管连接不牢固，可能是由于在置入过程中导管锁未完全旋紧，活动时受牵拉后易导致接口处松动而最终分离。输液过程中，药物在松动的接口处可慢慢渗漏到港体外，但输液座与导管间未完全脱开，使护士在输液过程中仍能抽到回血，且渗漏速度较慢，患者不适症状出现较迟，不易发现渗漏情况[3]。因植入输液港后输液座部位软组织易水肿，易导致蝶翼无损伤针与输液座连接不稳，蝶翼无损伤针脱出，药物外渗。输液港植入后应及时给予患者健康教育，输注化疗药期间严格抽回血，确定输液管道通畅在位，及时巡视，严密观察患者病情变化。本例患者依从性较差，无家属陪护，由于生活活动较多以及活动幅度过大，致使导管牵引力增大，且患者体型肥胖，皮下脂肪较厚，植入后组织水肿，无损伤针长度可能达不到要求，与输液港穿刺隔连接不牢固，稍有肢体活动就会将针头移位至表皮与穿刺隔之间，导致药物外渗至皮下后未能及时通知医护人员处理。另外，本例患者是我科首例应用输液港的患者，科室处于输液港技术发展和推广早期阶段，置管技术和维护技术不成熟，相关培训较少，医护人员之间没有重点交接患者病情及观察内容。

3 护理

3.1 紧急处理 发现药物外渗后，立即停止输液，回抽漏液(不拔蝶翼无损伤针，连接注射器)3～5 ml，立即通知当班责任护士确认查看，并报告护士长、主管医生及输液港植入负责医生。回抽后，拔出蝶翼无损伤针，由四周向中心挤压，给予生理盐水10 ml+地塞米松5 mg+2%利多卡因2 ml局部封闭，以阻止药物与组织细胞结合,阻断局部恶性传导，起到降低化疗药物毒性、减少局部损伤、减轻疼痛的作用[4]。患者体温升高至38.9 ℃，遵医嘱给予赖氨匹林0.9 g静脉推注后体温降至正常。遵医嘱急诊行胸片检查、血常规化验，急诊胸片检查确诊为输液港港体与输液港导管分离，急查血常规示：白细胞9.7×109/L，血小板73×109/L。4月7日，介入科医生拔除输液港导管，保留港体，暂行观察。

3.2 皮肤护理 紧急处理后，港座植入切口覆盖水胶体透明贴，给予50%硫酸镁浸泡纱布湿敷。50%硫酸镁高渗收敛、穿透能力强，镁离子可直接作用于皮下表浅静脉，扩张周围血管平滑肌，使药物在血管内滞留时间缩短，从而减轻不良刺激，降低静脉炎的发生率，并且经济实惠、方便取用，临床应用广泛，效果显著[5]。湿纱布上用保鲜膜覆盖，防止纱布过早变干，每3～4 h更换1次，及时清除掉硫酸镁干燥后留在皮肤上的粉剂，保持皮肤清洁舒适。50%硫酸镁纱布湿敷间歇期，给予喜辽妥软膏外涂，同样用水胶体透明贴避开切口处。喜辽妥软膏是通过粘多糖肝素脂发挥主要作用，因可以迅速透过皮肤的特点，具有抗感染、促进血肿吸收、抑制血栓形成、促进局部血液循环、刺激受损内皮细胞再生的功能，并有迅速缓解疼痛及压迫感、吸收渗出液体、缓解肿胀、促进结缔组织复原的作用[5]。以螺旋式手法局部轻轻涂抹加按摩，面积大于渗出范围面积，每4～5 h涂1次。经以上方法处理30 h后，患者未发生进一步恶化，但患者主诉仍有肿胀、疼痛感，右侧肢体活动障碍，并且切口愈合缓慢。采用季德胜蛇药片磨粉后加食醋调和成糊状，避开切口，涂抹于患处。季德胜蛇药主要成分有七叶一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地锦草等，用食醋调和成糊状物能快速形成保护膜，有保护创面之功效，改善机体的细胞免疫功能，清除瘀积之毒[6]；具有明显抗感染和促进肉芽组织生长的作用[7]；涂抹面积大于渗出范围面积，涂抹后予保鲜膜覆盖，每天更换1次，连续6 d。在此期间严密查看患者的皮肤状况，全面、动态、及时跟踪评价。4月14日(外渗发生后8 d)，患处未发生组织坏死，患者无明显疼痛，但周围皮肤呈现水肿状态，港体切口处有少量淡黄色清亮渗液，挤压有黄色渗液流出,经过置管医生、管床医生以及伤口造口门诊护士共同探讨后，与家属沟通后拔除输液港港体，切口处予皮片引流，并给予如意金黄散加醋调敷，如意金黄散有抑菌抗炎、消散痈肿、排脓镇痛等清热解毒之功效，临床应用广泛，效果明显。

3.3 心理护理 因患者单侧乳腺癌术后再发对侧乳腺癌，双侧乳房切除、化疗副反应及经济负担给患者及家属带来巨大心理负担，而且由于该患者发生少见并发症，患者更易出现焦虑、恐惧的心理，对医疗护理工作不信任，对疾病愈合也失去信心。因此，针对该患者的心理疏导工作尤为重要。积极做好解释与安抚工作，消除患者的负性情绪；积极进行全方位的会诊，及时提出治疗和护理方案，采取导管和港体取出术等，并全程跟踪，体现重视度，提升患者对医护人员的信赖感，获得患者积极配合；及时向患者提供生活上的帮助，例如协助穿脱衣、床上洗头、擦浴等，满足患者生活所需，保持患者身心轻松，避免出现抗拒、烦躁的情绪状态。

3.4 康复指导 嘱患者在日常活动中，避免右上肢过度外展、牵拉、负重，防止牵拉港体置入切口处皮肤。嘱患者穿柔软宽松、光滑不掉绒线的衣服，做好个人清洁卫生工作，勤剪指甲，不要搔抓皮肤，避免发生破损甚至感染。指导患者增强营养、合理休息，劳逸结合，提高自身机体的抵抗力，加快皮肤愈合。

4 讨论

输液港置入后早期也可能会发生导管脱落、移位，导致药物外渗，因此，置管后需严密观察。输液港使用中后期因为活动过度、使用次数过多、导管寿命期限等原因，导致导管与港体分离、脱落和移位的发生率也随之上升，需要全程、严格、反复地评估和观察。输注化疗药物时，严格执行输注前、输注后抽回血的规范要求，重视患者主诉及局部皮肤观察，输液过程中加强巡视，发现异常及时处理。输液港置入术后先输注普通无刺激性药物，确保输液港正常使用后再进行化疗药物输注，不应当日行化疗，并且输注化疗药前应再次拍胸片确认是否完好。输液港相关健康教育尤为重要，嘱患者避免活动过度、避免提重物，以免导致港体与导管连接松动、针头脱出，引起药物外渗；保持周围皮肤清洁以及敷料干燥无渗出，指导患者用镜子或手机相机等辅助工具自我观察患处，提高自我观察意识，以便出现异常情况时，可以获得及时、有效处理。医护人员应加强学习与培训，掌握输液港植入术流程、植入后观察和护理重点、留置和维护的注意事项以及化疗药物外渗后的紧急处理方法和最新处理手段。

输液港是能够长时间留置的一种静脉输液通路，因避免反复静脉穿刺痛苦、不影响正常生活活动、提高化疗患者生活品质等特点深受化疗患者的青睐，但是因其价格高、技术支撑要求高及后期维护要求严格而受到一定的限制，并且使用不当也可产生并发症，如港体与导管分离会导致化疗药物外渗引起组织坏死。加强输液港规范化管理，可降低并发症发生率及治疗风险，具有较高的临床价值[8]。需要建立完善的置管和维护流程、制度以及突发情况应急预案，包括置管前、置管中、置管后，并加大培训力度及广度，不断提高对输液港并发症的预防和处理能力，保证输液港使用安全，发挥输液港的最大化作用，减少对患者的二次伤害，保证化疗患者顺利完成治疗。