脱细胞异体真皮辅助乳腺癌保留乳头乳晕乳腺全切术中即刻假体重建患者的护理

刘 凤，张丽娟，罗庆华，李金兰，唐海林

(中山大学肿瘤防治中心 广东广州510060)

乳房是女性十分重要的第二性征，其缺失会导致女性在生理、心理、社会等方面产生严重的不良影响。故肿瘤尚未侵犯乳房皮肤和乳头乳晕的乳腺癌患者，采用保留皮肤和乳头乳晕的乳腺腺体切除术中即刻乳房重建，即能够在根治肿瘤的同时又使患者在术后保持乳房良好外形[1]，通过乳腺癌术术中重建以矫正的乳房及胸壁畸形达到生理和心理的双重治愈[2]。脱细胞异体真皮是取于人尸、猪、牛等生物组织，不含原生物细胞只保留基质骨架的生物材料[1]，在保留皮肤或者乳头乳晕复合体的乳腺癌乳腺全切术联合假体植入乳房重建术中，脱细胞异体真皮的植入能够使假体得到完整包裹，解决了以往传统手术中因胸大肌不能完全覆盖植入假体而产生的一系列问题，且一定程度上支撑假体使其位置居中，使乳房下皱襞和外侧的乳房皱襞得到重建从而获得更好的美容效果，满足乳腺癌患者高质量的生活要求[3]。现将本科室关于脱细胞异体真皮辅助乳腺癌保留乳头乳晕乳腺全切术中即刻假体重建患者的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2019年6月～11月，选取在本院确诊乳腺癌行脱细胞异体真皮辅助乳腺癌保留乳头乳晕乳腺全切术中即刻假体重建患者6例，均为女性，其中5例患者诊断为浸润性癌、1例患者诊断为中级别导管内癌，发病年龄41～56岁、平均46岁；其中1例患者有糖尿病史，其余患者无基础病史。

1.2 治疗方式及效果 入院后，5例患者行保留乳头乳晕乳腺全切联合假体植入及异体真皮修复术，1例患者行保留皮肤单纯乳腺腺体全切除联合假体植入及异体真皮修复术，其中1例行术前新辅助化疗。6例患者于术后5～10 d出院，恢复良好，未发生过敏、排斥反应等其他并发症和不良反应。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备 对患者年龄、职业、受教育程度、宗教信仰、家庭经济情况、社会支持系统、个人心理需求、身体状态、病理分期、分型等进行多方面全方位的评估。协助完善术前各项常规检查，排除远处转移的情况。本组1例合并糖尿病患者术前血糖控制良好，其余患者无其他异常指标。考虑到女性两侧乳房体积大小、位置、对称、形态等问题的重要性，协助医生做好测量与评估，邀请整形科专家会诊，选择个体化的重建方式并做好手术标记，详细告知患者与家属此次手术的目的和过程、优缺点、注意事项、费用及可能存在的并发症等，耐心解答其疑问，消除顾虑，增强对手术的信心及满意度。术前1 d做好手术区域皮肤准备，剔除两侧腋毛，若存在胶布痕迹和污垢则用松节油清理后再用清水清洁皮肤。指导患者腹式呼吸、有效咳嗽、床上踝泵运动、翻身及健侧使用床尾拉手带单手起床的方法，指导术后患侧上肢活动。做好相关饮食指导并保证营养的供给，术前12 h禁饮食，术前当晚给予舒乐安定2 mg口服备用以保证优质的睡眠。本组患者中，3例患者了解相关知识，故手术意愿强烈；2例患者通过医生建议且与配偶、家属协商沟通后愿意手术；1例患者经医生建议与配偶、家属协商沟通后愿意手术仍有诸多顾虑，反复更改手术方式后最终决定按此类方式手术。

2.1.2 心理护理 脱细胞异体真皮术中辅助即刻假体重建的乳腺癌患者，虽然能一定程度上降低损伤患者胸肌、减少住院时间、提升美容效果[3]；但是患者本身对乳腺癌、假体、脱细胞异体真皮不了解产生一定恐惧、焦虑、排斥等，心理适应程度不高，也对手术成功率、术后并发症、整形效果和治疗费等存在不同程度顾虑。及时有效的心理干预能改善乳腺癌患者的焦虑、恐惧、抑郁等情绪，普及患者各阶段疾病相关的知识，关注心理需求，可提高患者的自信心与积极性，配合治疗从而改善护理结局与生活质量[4]。主要措施：①详细耐心地讲解预后效果、麻醉安全性、脱细胞异体真皮辅助乳腺癌术后即刻假体重建较其他重建方式的优缺点等。②告知患者脱细胞异体真皮的来源，排除宗教信仰的冲突。③安排科室专职心理护士进行个性化心理疏导，减轻患者对手术的焦虑和恐惧感，提高对脱细胞异体真皮心理适应程度。④向患者介绍此技术已十分成熟，介绍本科室成功病例，并观看其术后康复效果图片，指出术后生活质量的重要性，包括使用脱细胞异体真皮在加大假体埋藏深度的同时增多表面覆盖组织使术后手感得到提升[5]。⑤指导患者观看科室的“疗愈心灵板块”与“乳腺癌康复墙”。⑥鼓励患者配偶或亲人、朋友等尽可能陪伴沟通与鼓励患者，与患者共同面对并积极参与治疗。⑦邀请比较积极乐观的病友与患者进行疾病的交流、陪伴和鼓励。⑧向患者及家属解释规格为10 cm×8 cm的脱细胞异体真皮(J-1)型虽费用昂贵，但已纳入医保可报销，本组6例均为医保患者，其中1例为公费医疗。

2.2 术中护理 建立静脉通路，常规不予留置导尿管，嘱患者术前排空膀胱。协助患者安置手术体位，准备好术中需使用的药品、无菌物品与器械等，协助医生麻醉、手术配合、术中病理送检、假体调整等。注意保护假体与脱细胞异体真皮放置部位，脱细胞异体真皮使用前需在无菌生理盐水中浸泡5 min 以上，使其状态达到柔软、具有弹性时才可与肌肉联合应用覆盖假体[1]，术中禁止行可能有损假体与脱细胞异体真皮的任何相关操作。本组患者术中均留置有胸壁、腋下2条橡胶引流管以观察切口引流。协助医生进行切口缝合，并对加压包扎敷料与绷带的松紧度适宜与否、有无渗血渗液进行观察，及时向医生汇报。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 术后当天给予常规心电监护与低流量氧气吸入，注意观察患者意识、生命体征、切口敷料及引流液颜色、性状、量等，指导家属保持有效负压并关注患者主诉。根据快速康复外科理念在乳腺癌术后康复中的应用，为患者制定个体化及科学合理护理计划[6]。本组6例患者均行全麻手术，术后常规去枕平卧6 h，之后改为屈膝半坐卧位或坐位，可适当于患上肢下垫小软枕，与胸部呈同一水平位，促进上肢循环。先试饮水5 ml，无不适后适当加量，进流质饮食，术后第1天鼓励患者进食低盐、低脂、高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的清淡易消化普食，以促进术后切口早日愈合和增强免疫力，切口为愈合前避免活血补血类食品与药品，终身避免含激素类食品。在床上可行踝泵运动，嘱患者定时翻身避免患侧卧位，以免压迫患肢及过度挤压假体导致患肢水肿与假体移位，术后第1天按“下床三部曲”下床活动以防跌倒与降低血栓风险，活动时尽量避免受牵扯、碰撞，防止假体移位或破裂等。本组6例患者住院期间均无血栓、跌倒等的情况发生。

2.3.2 心理护理 乳腺癌患者保乳治疗后虽然一定程度上可以提升患者的自我形象水平，缓解负性情绪[7]，术前对患者实施相应心理护理，但是本组6例患者仍会担心复发、恶化、假体破裂等术后并发症发生，对假体与异体真皮产生一定好奇、排斥、自卑失落感，害怕影响夫妻生活，包括绷带包扎后会有憋闷感、术后疼痛引起紧张不适等。及时心理干预可重建患者心理认知，并通过自主心态、情绪与行为调节，使不良情绪缓解，病情得到康复[8]。因此，应及时告知患者手术已顺利完成，且未出现其他并发症，使患者得到鼓励；做好假体保护知识健康教育，协助患者做好心理调适，接受重建的乳房，佩戴适合的内衣；及时指导患者行腹式呼吸，保持心情愉悦，积极应对各种不适感，告知不良情绪影响术后康复；及时与配偶及家属沟通交流，共同参与整个术后康复计划，说明家庭支持的重要性；对患者强调坚持治疗的必要性与相关事项。经调试，本组6例患者均在积极坚持综合治疗。

2.3.3 疼痛护理 部分患者术后会发生疼痛，因此术前应做好疼痛预评估，根据需求在术中留置予静脉自控镇痛泵(PCA)术后可留置72 h持续镇痛。注意患者因焦虑、紧张、抑郁等心理问题诱发疼痛，及时进行心理疏导，告知患者术后出现疼痛是正常现象，无需恐慌，指导患者减轻疼痛的方法，如咳嗽时可轻压切口减少张力或转移注意力等，避免活动时体位改变太快、咳嗽，嘱患者避免便秘等引起切口张力变大导致的疼痛。进行相关护理操作时，应动作轻柔，避免因绷带包扎过紧引起的疼痛；术后做好患者疼痛部位与性质、持续时间等各方面评估，及时填写《疼痛护理评估单》；遵医嘱按阶梯规则给予镇痛药，告知患者及家属镇痛药物的相关知识，注意观察用药后效果。本组6例患者疼痛均在可耐受范围，未使用镇痛药，通过采取舒适体位、转移患者注意力、心理护理等安抚患者情绪来控制。

2.3.4 并发症护理

2.3.4.1 感染 感染是影响患者假体乳房重建术后相关治疗和预后的重要因素[9]，为降低术后乳房假体感染风险可预防性地在围术期使用一或两种抗生素[10]。本组6例患者均遵嘱预防使用罗氏芬。相关护理措施：①观察切口敷料有无渗血、渗液，发现即通知医生立即更换并查找原因。②切口换药与负压引流管更换时遵循无菌原则，指导患者与家属引流瓶应放置切口水平面以下，保持通畅且防止积液与逆行感染。③每日常规监测4次体温，发热则立即通知医生予对症处理。④保持衣服干燥清洁，如有污染、渗液、汗湿等情况及时更换。⑤糖尿病患者应控制好血糖，术前新辅助化疗患者应提高免疫力，降低感染发生。本组6例患者均无感染症状。

2.3.4.2 术区积液 假体及脱细胞异体真皮均为无血运的异物，两者之间容易留存积液且不易吸收[5]，积液过多会引起感染、切口愈合延迟甚至皮瓣坏死等。护理措施：①保持术后引流管的通畅与有效负压引流。②观察并记录引流液情况，掌握好拔管指征即引流液连续2 d均少于10 ml/d可拔管。③加强切口护理，定时查看，发现切口肿胀、波动感等则立即通知医生对症处理。④及时消灭无效腔，术后加压包扎的敷料与绷带不宜过松，否则易导致假体与异体真皮及皮瓣等之间的空隙变大，告知患者包扎带松脱时应通知医生及时调整。本组6例患者均已顺利拔除引流管，并无积液产生。

2.3.4.3 乳头乳晕或皮瓣的缺血坏死 可能因无血运的假体及脱细胞异体真皮、术式缺点、术中操作不当、加压包扎不当[11]、糖尿病等引起。护理措施：①脱细胞异体真皮无张力覆盖假体上能起到延伸的作用，一定程度上减轻张力，为皮瓣血管生长提供了基质骨架，网片在皮下的支撑作用和新生血管增殖，减少了皮瓣坏死的发生[12]，在术后活动时仍应避免过度牵拉。②定时查看乳头乳晕与皮瓣血运、颜色、温度、质地、毛细血管反应、切口有无肿胀等，发现异常及时报告医生。③术后应使用有弹性的绷带与敷料加压包扎，不宜使用胸带包扎，过紧压迫血运导致乳头乳晕供血不足或者皮瓣坏死、影响呼吸等，以容纳一指为宜。④减少皮瓣、切口的摩擦，保护乳头乳晕，避免受压。⑤控制血糖。本组6例患者均未发生乳头乳晕或皮瓣的缺血坏死。

2.3.4.4 包膜挛缩 假体植入常见并发症之一，发生时间多在术后1年，其发生率约为10%[13]。脱细胞异体真皮为假体提供了保护屏障，在一定程度上降低了包膜挛缩的发生[1]；但我们仍然需要警惕包膜挛缩发生的可能。出院时，指导患者避免切口感染，拆线后应按摩乳房，每次15～20 min，3次/d,坚持6个月，可使纤维组织增生软化、粘连松解[14]。本组6例患者中，1例患者放疗后有轻微包膜挛缩，已通过按摩缓解；其余5例患者均暂未出现包膜挛缩。

2.3.4.5 假体移位、破裂 脱细胞异体真皮的植入能够辅助支持假体居中，但不能有效解决移位问题。护理措施：①术后弹性绷带加压包扎乳房，绷带应压力均衡、松紧适宜才能有效固定假体。②术后7 d内患侧肩关节制动禁止外展，下床时需托扶患肢，防止假体移位。③患者坐、立、卧均要保持背部直立正确姿势使假体舒展。④保持现有体重，避免体重骤减或者骤增。⑤早期尽量避免揉搓等动作和外力撞击与长时间受压导致假体变形与破裂，告知患者其重要性。⑥拆线后内衣不宜穿戴过紧，可选择稍宽松的运动型内衣。本组6例患者均未出现假体移位，且满意假体放置位置。

2.3.5 功能锻炼 联合瘢痕愈合形成三阶段的原理向患者讲解患肢功能锻炼的意义。术后前3个月为患肢康复的黄金期，但仍应坚持半年以上。按照术后康复程度综合患者治疗方案，科学、合理地制定个体化的功能锻炼计划：术前准备时告知患者术后进行手指、腕部活动，握拳及伸指、伸屈腕等练习；术后3 d指导肘关节运动；术后7 d指导患肢同侧、对侧摸肩和摸耳；术后2周指导肩关、爬墙、外展锻炼[15]；术后1个月据患者的恢复程度，可练习肩关节外展、上举、旋转等全方位活动，通过患侧上肢刷牙、洗脸、梳头、扣文胸、搓背等动作完成。虽然功能锻炼有利于患者肩关节功能恢复和消除患肢淋巴水肿，但是应循序渐进，否则导致切口愈合不良[16]与假体移位，每天最少锻炼3 次，每次15 min。据2003年美国淋巴网站(NLN)提出的18条预防上肢淋巴水肿指南指导患者终身坚持患侧上肢避免受伤、受压、避免提重物，患侧上肢勿做向下甩、向外抛的重力离心运动以预防淋巴水肿。本组6例患者患肢功能完全恢复，均未出现淋巴水肿。

2.3.6 出院指导 对携带一次性负压带瓶出院的患者应做好更换引流瓶与记录引流量及拔管指征等的相关指导；告知患者有关切口护理、换药、拆线、淋浴、性生活的时机；5年内有生育需求者嘱避免妊娠；告知复查相关项目与时间及坚持治疗的重要性，提高乳腺癌患者全程规范化治疗的整体依从性。本组6例患者中，1例糖尿病患者携带引流管出院，已顺利拔除引流管；6例患者均切口愈合良好，乳房外形美观，且均在积极配合综合治疗中。

3 讨论

随着医学的进步，乳腺癌患者生存率得到提高的同时患者对术后生活质量也有了更高标准要求。脱细胞异体真皮辅助乳腺癌保留乳头乳晕乳腺全切术中即刻假体重建术在发达国家已经成为乳腺癌患者标准的假体重建的术式。新技术的发展引出患者在围术期出现许多的护理问题，如何做好此类患者的围术期护理，对护理人员既是挑战也是进步。通过不断查阅文献，总结各项护理经验，实施优质护理，我科护理人员成功帮助患者建立信心，减少并发症，促进了患者康复，提高了整体护理质量与患者满意度。