悄无声息的“懒心”

车翀

唐熠达

教授、博士研究生導师，北京大学第三医院心血管中心主任医师。享受国务院政府特殊津贴，国家杰出青年科学基金获得者，教育部长江学者特聘教授，国家百千万人才工程“有突出贡献中青年专家”，首都科技领军人才。曾获2016年度首都十大杰出青年医师、2018年杰出心血管病研究奖。

擅长心血管疾病危重症、急慢性心力衰竭、瓣膜性心脏病以及心血管代谢疾病（合并糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、 甲状腺功能异常的心血管疾病）的诊断和治疗;复杂冠心病和瓣膜性心脏病的评估诊断和药物、介入治疗; 冠心病复杂病变（包括 CTO 慢性完全闭塞、左主干、高难度分叉病变等）的介入治疗（包括旋磨、支架、药物球囊、内外科一站式复合杂交手术等）;高脂血症（包括家族性高胆固醇血症）的血液净化治疗。

● 心梗防治日

根据2019年最新发布的《中国心血管与疾病报告》，我国的心血管病患病率多年来持续上升，推算目前心血管病的患病人数高达3.3亿，且多年来心血管病的死亡率稳居首位，死亡比例在三成以上，远高于肿瘤及其他疾病。心血管疾病为何会有如此高的死亡率？究其原因，北京大学第三医院心血管中心唐熠达主任告诉我们，主要是公众的认知水平不高以及医疗系统缺乏快速救治通道所致。

因此，为了提高大众对心血管疾病严重性及防治重要性的认知，早在2014年我国便将每年的11月20日定为“心梗救治日”。

“心梗救治日”为何被定为11月20日呢？唐主任告诉我们，1120这组数字其实意味深远，如果我们突然遇到身边有人发生心肌梗死的情况，那么记住两个“120”便可能能够挽救一个人的生命。将“心梗救治日”定在11月20日，一是希望大家在急性心肌梗死发生后迅即拨打120求救，二是希望大家牢记急性心肌梗死抢救的黄金时间为120分钟。只要我们牢记住这两点，及时拨打120急救电话，把握黄金救治120分钟，便能构筑起固若金汤的心梗防治战线。

● 隐匿而危险的“懒心”

然而有一种心脏疾病较为隐匿，不易被我们发现，它就是唐主任所说的“懒心”。

所谓“懒心”，通常指的是无症状心脏病（无症状性心肌缺血），即有心肌缺血的客观依据，例如冠状动脉造影可见有明显的冠状动脉病变，抑或是心电图检查可见明显ST段水平型或下斜型≥1毫米，但是患者自身没有任何心绞痛或心前区不适的症状。

“懒心”的患者在发生心肌梗死等心血管事件前几乎不会产生不适症状，即使有轻微的心前区不适也十分隐匿，难以被察觉，这也就意味着“懒心”患者在心肌梗死发生前几乎收不到任何报警信号，极其容易延误病情的发现和救治。

唐主任与我们分享了一个不久前的病例。来自北京的赵叔叔今年60岁，7月初的某天早上起床后，赵叔叔出现了胸口和后背部阵痛，忍了两天无法缓解才去医院就诊，服用药物后赵叔叔感觉症状缓解了。本以为情况不严重，吃了药观察一会儿就可以回家了，但等到检查完成，医生看到报告后却要求他立即住院手术治疗。赵叔叔虽然认为医生小题大做，却还是谨遵医嘱在医院病房住了下来，几天后做了手术。原来，赵叔叔的一根心脏大血管已经堵塞90%，另一分支也已堵塞80%以上，情况十分危急，可以说是在“鬼门关”徘徊，手术中放置了3根支架才解除了赵叔叔的危机。手术后的赵叔叔回忆，在这次胸背部疼痛之前他从未出现过类似的症状。

唐主任告诉我们，上述病例中的赵叔叔便属是无症状性心肌缺血的“受害人”。这种无症状性心肌缺血的发病率为10%～60%，根据流行病学研究，医生们发现糖尿病患者发生无症状性心肌缺血的概率为20%～40%，既往曾发生过心肌梗死的人出现无症状心肌缺血的概率约为20%;长期抽烟或患有高血压、高血脂等基础疾病的人群出现无症状性心肌缺血的概率约为10%。

再次追问赵叔叔，医生们这才知晓原来早在10年前赵叔叔就发现血压、血脂异常了，近三四年又被确诊为2型糖尿病，平时均需要依靠药物来维持血糖在正常水平。不仅如此，赵叔叔还有近40年的烟龄，平时还有喝酒怡情的习惯。唐主任告诉我们，像赵叔叔这样存在高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的人，发生无症状性心肌缺血的概率比普通人高许多，再结合抽烟、喝酒等不良的生活习惯，多重危险因素的叠加大大增加了其心肌存在缺血的可能性。

目前我们国家的就诊模式仍为症状驱动模式，患者出现了症状才会去医院看病，因此很多无症状心肌缺血的患者并未及时就医，从而酿成惨痛悲剧。

唐主任建议，如果有高血压、高血脂、糖尿病等有多种危险因素，建议每半年筛查一次是否存在心肌缺血。

● 心肌冬眠容易导致“懒心”

冬眠心肌是一个特殊类型的心肌，指的是当心肌灌注呈长期减少时，心肌可维持组织生存，但当血流恢复后，心脏功能也可以恢复正常。这种少供血就少工作的心肌被称为冬眠心肌。绝大多数冬眠心肌发生于得过心肌梗死之后，犹如人体的自我保护机制一般。在心肌梗死发生时，心肌组织必然缺血缺氧，此时心肌细胞便会自然调解，减少耗氧量，使自己处于“冬眠”状态，这种状态下心肌细胞虽然暂时失去了功能，对人体会产生一定的损害，但是却能够避免长时间缺血缺氧导致的心肌坏死，延长我们的可救治时间。等到缺血缺氧症状改善后，冬眠的心肌可以被唤醒并正常工作。

但心肌梗死后作为自我保护而存在的冬眠心肌并非完全无害，它有可能诱发无症状性心肌缺血，所以发生过心肌梗死的人更需要注意冬眠的心肌。

唐主任提醒，发生心肌梗死之后，救治得越早，发生冬眠的心肌就越少，反之救治得越迟，心肌缺血的时间越长，冬眠心肌就会越来越多。

● 无症状性心肌缺血的高危人群

肥胖、雌激素缺乏、缺少运动、甲状腺功能低下、有内分泌相关疾病、血脂异常、高血压、长期喝酒吸烟等人群均属于无症状心肌缺血的高危人群，这些人群发生无症状性心肌缺血的可能性较常人高出许多。

唐主任告诉我们，虽然都是高危人群，但其危险系数却不尽相同。人体的内脏器官，包括心脏、肝脏等器官自身是无法产生痛觉的，以心脏为例，我们所感受到的由心脏疾病导致的疼痛是由于心脏受到炎症、缺血缺氧等刺激后，其神经细胞对刺激做出反应，通过神经反射传导至大脑后产生的神经痛。心脏的反射神经反射弧位于胸椎的位置，所以相对应的，心肌缺血缺氧时人们便容易出现心前区或胸背部的疼痛感。

虽然大多数时候无症状性心肌缺血患者的身体不会发出相应的报警信号，但事事均有例外，有些时候我们的局部神经已经做出了相应的反射，只是患者自己无法精准地感知疼痛，从而极有可能错失救治良机。

如果用1到10分来比作感受疼痛的能力，唐主任告诉我们，正常人疼痛强度达到3分就会感到疼痛，而糖尿病患者的神经会受到损害，5分以上的疼痛强度才能勉强感受到，所以糖尿病患者的无症状性心脏病会更加隐匿，更加难以发现。

与糖尿病患者相似，还有两类人群的疼痛阈值也会增高，疼痛的感觉会越来越少，所以出现其他症状的时候要尤其注意。

1.老年人：老年人年龄增大，心脏出现疼痛的概率会越来越低，但是其他的表现会越来越多。

2.女性：女性人群对疼痛的忍受力较强，对痛觉严重程度的判断容易出现误差。

● 无症状心肌缺血的隐匿症状

无症状心肌缺血的症状表现虽然大都比较隐匿，即使产生了症状也很容易与别的症状相混淆，但如果我们能够特别注意和留心的话，也总能找到一些蛛丝马迹。唐主任还告诉我们，在无症状性心肌缺血起病之初有可能发生一些隐匿症状，例如牙疼、咽痛、左侧肢体疼痛、右肩疼痛（比较少见）、呕吐、耳鸣、冒汗、眼皮耷拉（罕见）、耳鸣、胸痛、脖子疼、左側肩背部疼痛等。另外，无症状性心肌缺血的发作也有一定的规律性，一般早上多见，因为早上觉醒时身体会分泌更多的儿茶酚胺，儿茶酚胺是一种有缩血管功效的物质，容易使血管痉挛，所以早晨起床前后心肌梗死和脑梗死的发生率均较高。如果在起床前后出现了以上症状之一，或者出现了多种上述症状却没有典型的心绞痛，建议及时至医院检查以排除无症状性心肌缺血的可能性。

唐主任建议，无症状性心肌缺血的高危人群要保持健康的生活方式，最好每周运动3～4次，每次大约30分钟为宜。

● 早期发现，早期治疗

判断缺血的金标准检查：血流储备分数（FFR）是判断血管是否缺血的相对金标准，除此之外，FFR还可以用来判断血管是否需要治疗。

FFR的诊断过程：从体外把导丝送到血管里，穿过堵塞或狭窄的部位，导丝前端有感受器，感受器在穿过的时候会测量堵塞部位近端和远端的压力阶差，正常情况下，近端压力要高于远端，但血管狭窄会降低血管远端的压力。因此，由于血管堵塞太严重会导致堵塞部位远端压力过低，以及血流压力差过高，从而导致其他部位血液供应受到影响，所以当远端压力低到一定程度时也就意味着血管的完全闭塞，此时就会出现心肌梗死。一般来说，如果压力阶差小于0.8，就会认为这根检测的血管为导致心脏缺血的犯罪血管，就需要进行血管内治疗。

除了血流储备分数（FFR）的检查，还有别的检查也能帮助我们筛查心脏是否有问题。

1.24小时动态心电监测：心肌缺血的一些表现可以从心电图中看出来，常规心电图有60%～70%的准确性，可以甄别心肌缺血。

2.活动平板检查：活动平板检查是一种运动负荷试验，一般是在健身器上运动的同时记录心电图，将静息状态的心电图与达到一定运动量时的心电图进行比较，可用来协助诊断冠心病。之所以做运动负荷试验，是因为静息状态下，经过狭窄血管的血流尚能够满足心脏的血液供应，所以不会出现心绞痛症状，也可以没有心电图异常。但运动时，心脏要更加努力地工作以满足机体的需要，这时心脏就需要更多的血液供应，但是有狭窄的冠状动脉不能相应扩张以提供心脏更多的血液供应，心肌对血液、养分的需求与供应出现矛盾，就会出现症状和心电图改变。

3.运动负荷心肌灌注显像：也是通过运动后显示正常心肌与缺血心肌血流灌注的差别，反映心肌缺血及心肌缺血的范围和程度的检查方法。

如果出现了上述隐匿的症状，且自己又属于高危人群，专家建议及时至心内科就诊，医生会为您选择合适的检查方式。

唐主任还提醒我们，体检时一些敏感的数值我们也应高度关注，比如踝肱指数、高敏C反应蛋白、颈动脉中膜厚度、冠状动脉钙化积分，这些都可能是反映无症状心肌缺血危险的指标，体检时若有异常一定要引起重视。另外，糖尿病患者还要注意微量蛋白尿（MA）的数值。

当出现突发心动过缓、血压降低或晕厥、无原因的疲倦、糖尿病患者出现蛋白尿等症状的时候一定要警惕是否有心脏病发生，及时拨打120去医院做检查。