以坚定信念应对挑战， 为患者的长远健康负责

车翀

叶志东

主任医师，中日友好医院心脏血管外科副主任。擅长治疗复杂颈动脉狭窄、动脉瘤的治疗、血透通路建立与维护、微创治疗静脉疾病等。

门诊时间：周一、周二、周三上午

以坚定信念应对充满挑战的医学之路

叶教授直言，自己之所以会选择医学道路，与小时候很多“有趣”的经历脱不开干系。带有东北人特有的直爽，叶教授回忆道：“我的道路可是好玩。主要还是萌芽于小时候医学不发达，看病很困难。”回想起小学的时候，叶教授怎么也忘不掉一次“装病”的经历，也正是这一次，年幼的叶志东和医学结下了缘分。

“当时有个老師对人要求非常高、特别严厉，我至今都记得老师姓田，”叶教授回忆道：“现在知道老师是为了我们好，但当时哪知道那么多，就记得老师可凶了，总觉得田老师和电影里凶神恶煞的‘地主婆一样，非常害怕。”叶教授从小性子要强，一次被田老师批评了以后，逆反心难平，就不想上学了。“我父母十分严厉，又重视教育，不上学在我家可是最大的错误，我得编个理由呀，这就想到了装病。”叶教授对父母谎称腹痛，关心心切的父母二话不说，赶忙带着小叶志东前往了当地医院。和医生一说情况，当地医院的医生也没怎么检查，就武断地判断小叶志东患上了“阑尾炎”，准备手术了。这可将他吓坏了，赶忙托出实情，虽然免于手术，但还是住院了一段时间。现在回想起来，当时毕竟检查技术尚不发达，“可能自己装得也比较像”，但是如此武断地做出诊断未免太过儿戏，小叶志东对当时医生的工作和水平产生了怀疑：“要是真的患者被误诊漏诊，人家该多痛苦啊。医生都是这样不负责任，按病人说的来，瞧不出病的吗？”

“当时的医疗也不完善，看病比较难，无论是家人还是自己都不时感慨，家里要是有位学医的就好了。而且当时住院，看着来来往往的患者特别痛苦，很心疼。这样也萌生了一种念头。”叶教授回忆那次住院，他可能是病房中最无忧无虑的人了，但其他患者脸上都写满了痛苦与忧伤。“那时候冠心病就如现在的晚期癌症般难以治疗、让人绝望，当时有位冠心病患者的情况让我印象很深刻，没过多久，那位患者就去世了，那张床就空了。”这样的经历给了叶教授很大的触动，“我就觉得医学怎么这么无能为力，确实需要人去好好研究。”想到险些挨上一刀的经历，家人看病困难时的无奈，医院中形形色色患者那共有的痛苦哀伤，年轻的叶志东心中便下定了一个决心：“我长大以后一定要当医生，而且要当一个特别好的医生！”“我也不是有多大志向，就是想通过自己学医，努力为医疗事业做些事情。”

后来继续学习考学，当面临专业选择时，叶志东坚定地报考了沈阳的中国医科大学。性格坚定的他决定不给自己留一丝退路，将能够填写的三个志愿都填了医科大学。回忆起当时的决定，叶教授摇着头，不住地说着“刺激”，诚然，在人生最重大的考学面前不留退路的勇气罕见而可贵，“当时家人问我万一没考上怎么办，要不要留一个志愿保个底，我说如果没考上就去复读，一定要学上医！”这种勇敢、坚定而不服输的特质，不仅让年轻的叶志东没有辜负多年的刻苦努力，顺利考取中国医科大学心仪的专业，后又继续升造，研究生毕业于中国协和医院大学，叶志东在艰苦的医学道路上，一路披荆斩棘，终有所成。

毕业之后，正值中日友好医院刚刚建院，叶志东被分配进入中日友好医院实习。能吃苦，又好学，有一股子拼劲，这样的性格让轮转时每一个科室的专家教授都十分欣赏。“自己努力是一方面，另外也有运气的成分，当时的老师们就想让我留下，学校方面也做了些工作”，这样，叶志东顺利进入中日友好医院的心脏外科工作。“当时心脏外科不比现在，堪称又累又没有钱，大家都不愿意去，但对我来说是最心仪的科室，就毅然去了。”而这，一度让叶教授陷入了苦恼。

“我非常想成为外科医生。以前就觉得自己要不然做外科医生，要不然就去经商，但真在外科工作了一段时间，心中还是打起了鼓。”求学6年，工作以后外科工作格外辛苦，但薪资却十分微薄，“心情郁闷了好多年，父亲又去世了，总是想如果多挣点，能帮上家里，让母亲也少操点心。”再加上长期高强度手术带来的压力和劳累，叶教授心中一度想放弃去“下海”。“当时压力非常大，我特别害怕病人出事。”早年一位患者在手术后不幸离世，年轻的叶教授看到哭泣的家属，心中悲痛也跟着痛哭，老主任批评了他：“不是说医生就要铁石心肠，但是这个病人我们已经尽力，再悲痛悲伤，我们也必须振作起来面对下一位病人，去挽救下一条生命！”这句教诲，叶教授铭记至今。

坚持，需要最坚定的信念，“当年没有什么背景，只身来到北京这样的大城市，我相信也没啥公平不公平，大城市会有更多的机会，可以凭本事吃饭，而我相信自己有这个本事取得成功。”后来，叶教授去日本访学，看见日本人对医生发自内心的尊重，叶志东也在心中重新定位了医生这个神圣的职业，意志越发坚定起来，凭着一腔斗志继续努力、学习。“50岁以前，我几乎可以说是没什么休息日、节假日的，没这种概念，科室随时打电话给我，病人出现状况我随叫随到！”这种战斗精神，让叶教授最终胜任了一名心血管外科医师的角色，能够面不改色，以手中之器械，在人类丝毫容不得差池的核心部位开展治疗。“我经过了很多痛苦的时期，内心十分挣扎，但是这么多年从事心血管方面的工作，还是有些成就感的。至少我能回答我小时候自己的疑问了，医生并不都是那样不负责任、能力不够的人！”

从事心血管外科多年，叶教授已经做了数万例手术，从最初的生疏、担心，到今天的“下手如有神”，个中艰辛难以言表。坚持学习，使得叶教授涉猎很广，心脏冠状动脉手术、主动脉手术，再到主动脉瓣治疗和弓上动脉疾病，都是叶教授之所长。叶教授提醒大家：颈动脉健康需要我们每一个人高度关注！

回顾多年的外科技术发展历史，叶教授总结道：“大部分时候，外科医生其实挺无奈的，即使手术做得再漂亮，尽管患者的生存期、生存质量改善了许多，但有些患者最终还是会不可避免地归于死亡。”而针对颈动脉斑块的手术治疗，却与大部分“做在病后”的手术不一样，“我们外科医生可以通过预防性地手术治疗，将手术做在疾病之前，让患者免于生命危险和后续的问题。”

人体本身很奇妙，更加奇妙的是人类可以思考自身，认识世界，而这一切是我们的神经元的功劳。无数的神经元互相连接，神经冲动在数以百亿计的神经元中不断传导，人就这样具有了最奇妙的思想能力。而这些神经元本身十分脆弱，不比我们的皮肤、肌肉细胞，有很好的再生性，脑中的神经元受到损害后几乎不可再生，或者再生非常困难。“肝切了能长回来，胃切了也能，而脑细胞受损，目前技术条件下完全不可逆，出了问题是没有后悔药的。”叶教授告诉我们，这也是为何脑卒中往往直接导致死亡和产生极难恢复的后遗症的原因。

而脑卒中的发生就与颈动脉斑块高度相关，尤其是颅外段颈动脉的狭窄。叶教授告诉我们，脑卒中分为缺血性脑卒中（即俗称的“脑梗死”）和出血性脑卒中（即俗称的“脑溢血”）。其中脑出血约占据全部卒中病例的20%，缺血性脑卒中占据80%。在缺血性脑卒中中，和颅外段颈动脉狭窄相关联的占了40%，这样相当于全部脑卒中病例中约有32%由颅外段颈动脉狭窄引发。“接近三分之一的比例还是很可怕的，而且由于狭窄发生在为整个脑提供血液的颅外血管，一旦发生梗死，影响的面积很大，危害非常严重，可以说非死即残。”

所以，将工作做在发病前，预防性地进行手术是拯救这部分患者的关键。而最值得关注之处在于，存在这个问题的人可能远远超过我们的想象。“2008年时我去德国交流，德国专家估计：在德国，随便街上拉10个人做颈动脉手术，可能8个人存在狭窄。当然，这可能和德国人多饮酒、摄入高脂食物较多和肥胖率较高有关，但是这几个因素在我国的情况已然不容乐观。”

其实，症状隐匿的疾病并不少，但大都是症状不典型、易被忽视，像颈动脉狭窄如此“悄无声息”的疾病却并不多见。同样是斑块，发生在冠状动脉里的斑块（冠心病）更为人熟悉，心绞痛、胸闷等都可能是它的信号，而颈动脉斑块则不然，在发生破裂之前可以说几乎没有症状，如果不是针对性地检查，很难意识到颈动脉已经狭窄了。“这种隐匿性，与颈动脉和大脑本身的特殊性有关系。”

脑是人体最重要的器官，神经元活动如同心脏跳动，没有一刻停歇。而神经元细胞本身没有储能的结构，所以大脑的运作一刻也离不开血液携带养料来供给。为了维持人体这个“最大耗能户”的能量开销，人体进化出四根血管分布于颈部的两侧为颅内供血。如果一根血管造成的狭窄维持不了足够的脑供血，人体就会自发地让其他颈动脉血管进行代偿。如果将大脑比作燃煤的锅炉，那颈动脉就相当于四个工人在为锅炉填煤，一位工人体力不支的时候，另外三位工人就会加倍努力工作，让这锅炉能继续稳定地运行。于是，患者就可能完全没有躯体上的表现。只有当斑块破裂、形成的栓子脱落，堵塞了远端的血管时，才有可能出现相关的症状，而这时大多为时已晚。

叶教授告诉我们，颈动脉狭窄的患者中80%是没有症状的。“对于冠脉的狭窄来说，可能无症状的是极少数，而对于颈动脉的狭窄来说，可能有症状的才是那个极少数。当出现症状，就直接意味着斑块已经发生破裂、栓子脫落，已经造成了血管堵塞和组织损害。”这也就带来了一个非常重要的问题——目前对于颈动脉狭窄病变的知晓率极为不足。“不仅是普通百姓，可能相关专业的医生对此了解都非常欠缺，对于目前严重的流行病学形势来说，也是缺乏预见的。知道颈动脉狭窄和颅外段有关系的比例都不是很高。”

值得庆幸的是，颈动脉狭窄的检查方式并不复杂。颈动脉超声效果很好，同时具有便捷、安全无创的特点。目前的筛查主张是45岁以上人群每年进行颈动脉超声检测。“其实现在动脉硬化斑块形成这些都已经趋向于年轻化，有很多40岁，甚至三十来岁的人就已经存在动脉斑块。如果又是抽烟又是喝酒还经常高脂饮食，同时还很肥胖，那这样的人可能20岁左右也得去查颈动脉超声。如果具备危险因素越多，筛查的时间就越需要提前。”叶教授总结道，其实影响大家知晓率的最关键因素并不是技术上难以发现，而是大多数人由于没有任何症状，而忽视了这种可能存在的疾病，认为颈动脉狭窄与自己无关，“一定要定期体检，如果未涵盖，则建议增加颈动脉筛查的项目！”

“在颈动脉狭窄被发现以后，治疗方案是非常成熟的，而对于治疗方案的选择有时候既考验医生的水平、观念，也让患者非常纠结。”医疗行为，其实是一种非常典型的功利主义选择。无论是医生还是患者，选择时都应遵循一个最基本的原则——治疗的收益要大于其风险。所以如果患者处于可以观察也可以手术的状态时选择就需要更为慎重。目前临床上对于颈动脉狭窄的治疗方案主要是药物治疗、介入治疗和CEA手术治疗。

如果患者发现了颈动脉狭窄，我们首先需要判断这个患者的狭窄到了什么程度，而这通过颈动脉超声即可判断。“如果斑块所导致的颈动脉狭窄低于50%，那么去做介入手术，患者并不会获益，而如果在50%以上，则推荐考虑手术。这一结论有着非常严格的循证医学证据支撑，也被写入相关指南中。”对于颈动脉狭窄在50%以下的患者，主要的治疗方案是药物治疗，并且严格进行生活方式的干预，控制危险因素。

“如果狭窄在50%以上，那么我们就需要判断斑块是否稳定。如果斑块稳定，那么它脱落的风险就比较小，血栓堵塞远端的血管发生卒中的风险也就比较小，这样的患者是可以相对保守治疗的。”而如果斑块不稳定，那这就是一颗随时会出现问题的“定时炸弹”，采用介入或手术积极治疗相当于给人体“拆弹”，非常重要。

而斑块的发展不是一蹴而就的，如果早期发现并定期监测，我们可以及时判断风险的变化。叶教授告诉我们，判断狭窄的发展与危险可以从以下几个角度入手。首先是狭窄的发展速度，“斑块每增长10%，会增加18%的脑卒中发生率。”其次是B超检查下的斑块的形态，“我们俗称‘薄皮大馅，这样的斑块纤维帽很薄，非常容易破裂。同时要看B超斑块回声信号的高低。高回声斑块说明密度比较大，比较稳定，而低回声斑块可能质地柔软，里面的血栓成分、杂质就会更多，更容易破裂。”另外，需要评估斑块的面积大小，如果斑块超过了80平方厘米，发生脑卒中的风险也非常高，需要尽快“排险”。“还有一种情况，就是做磁共振或者CT检查时，发现脑中存在一些无法解释原因的梗死灶，排除了其他疾病的可能后，需要高度怀疑是颈动脉斑块已经造成了危险。或是磁共振检查发现颈动脉斑块内有出血迹象、超声造影检查发现斑块下有异常血管增生，这都是十分危险的信号，需要积极治疗。”叶教授补充道。

目前欧洲的指南将狭窄50%和70%作为节点，认为60%～99%狭窄都是可以手术的范围，70%～90%狭窄的症状型患者推荐手术。“综合各种指南，如果50%以上积极要求手术，也并非不可，但这样就有相对较高的要求。前提是医生进行手术或介入治疗时，能很好地控制其风险，围手术期的死亡、卒中、心肌梗死等发生率总计要在3%以下，如果做不到，可能还是保守一些比较好。”外科医生是挽救患者，决不能让患者冒无必要、无受益的风险，这是叶教授一贯的主张。

颈动脉CEA手术和置入支架如何进行选择也是很多患者的困惑之处。颈动脉CEA手术的优点是可以完全清除病灶，“能将斑块清理干净。但是相对风险大一些。”人体的颈部的结构非常复杂，从颈部通过的重要神经、血管非常多，稍有不慎会造成严重的损害，不可避免地存在一定的手术风险。同时，颈部手术疤痕往往难被完全遮盖，一定程度会影响颈部的美观。“而且CEA手术也并不能解决一切问题。如果颈动脉的分叉位置过高，几乎进入颅内，那么这样我们几乎不存在手术操作的空间，毕竟我们很难切开颌骨去进行操作。”

介入手术虽然解除了血管狭窄的问题，但无法彻底清除斑块，同时还会损伤血管内皮，可能在增生发展过程中造成概率并不低的再次狭窄。介入手术在血管内操作，对机体损伤小，那些无法做开放手术的患者可以从中获益。随着技术的发展，介入手术的有效性和安全性都大幅度提高，“这也是一种非常好的选择。”叶教授说道。

最重要的关键点在于选择，让最合适的患者接受最合适的治疗，叶教授强调：“我们要区分清楚什么人适合进行手术，什么人适合进行介入治疗。无论是医生还是患者自身，都要对这个问题想清楚。手术和介入治疗各有其适应证和禁忌。”从风险角度来说，两种手术方式差异不大，“如果做好了都一样”。真正决定其状态的是患者自身的基础条件和医生的手术技术。规避手术风险的核心方式就是我们要合理选择患者，让患者用最合理的方式去接受治疗，这就需要我们仔细辨别患者的基础情况，仔细分析患者的病情，判断这位患者到底适合用哪种方式。而我们医生需要做的就是不断学习，提高手术技术。“选择专业的医院、医生团队，仔细听和分析医生的评估方案，相信专业医师的判断。”

叶教授介绍，一家医院对于症状型颈动脉狭窄患者治疗，手术的并发症风险在6%以下，这样就达到国际先进的水平了。而对于稳定型的无症状的患者，“外科团队将手术并发症风险控制在3%以下，這样也是先进的。”

叶教授通过对多年的工作实际和国内外前沿的研究结果分析，认为从有效性上来说还是CEA手术略胜介入治疗一筹。“斑块稳定的患者发生卒中的风险低，不一定需要手术，可以选择药物治疗加上科学锻炼。而如果斑块不稳定，放支架的过程中加重斑块破裂、造成栓子脱落的风险是存在的，这个必须正视。”而国内两种治疗方式的发展状态是介入治疗的门槛低于手术治疗，开展得更为广泛。“在国内这两种手术的发展历程都不长，可能没有那么大的样本量去完成这样一个高权威性的有效性分析，随着以后的技术发展和样本量的增大，我相信这样的研究是会有的。”

“我觉得，无论是采取手术还是去采取介入治疗，都要为下一步治疗留余地，我们不能认为我们的治疗会一劳永逸地让患者彻底解决问题，一定要打好预防针。”

当患者既可以选择CEA手术也可以选择介入治疗时，这样的两难境地会让很多人感到困扰。叶教授建议，如果是无症状型的斑块稳定患者，基础条件好，介入风险相对更低，那么介入治疗更合适。“一是风险发生率低，患者更加安全，二是如果支架置入后，支架内再次发生狭窄，有机会去进行CEA手术，将支架取出、清除斑块。”

支架置入后，颈动脉再狭窄的发生率并不低。有文献表明，支架置入后再狭窄的发生率远高于CEA手术后再狭窄，这可能源于支架置入对血管内皮的损伤。而相对来说，手术也不能做到一劳永逸，手术后的患者也有一定的概率发生再狭窄。“这样的机制并不是来源于血管内皮增生，它是由于动脉硬化的不断发展所致。”

如果患者的支架置入后发生再狭窄，医生可以进行一次颈动脉CEA手术将支架取出并彻底清除斑块，如果CEA手术后再次狭窄，则还有一次支架置入的机会。“这样前后相当于可以进行三次治疗，而这三次治疗已经足够患者平稳安全地生活很多年。”反之如果先进行了手术，术后患者只能再进行一次支架置入，如果再次发生狭窄，患者就没有机会去接受CEA手术了。“所以，我推荐有条件的患者先选择介入治疗放支架。”叶教授真诚地解释，医生决不能将为患者治疗当成一锤子买卖，“我们一定要为患者做长远打算，从保护患者的角度考虑，为患者做最恰当的选择，尽可能延长他的寿命。”

“同时，我们一定要跟患者强调，手术治疗只是解决了动脉硬化斑块所导致的结果。那些危险因素仍然存在于患者身上。”生活方式的干预、危险因素的控制才是最关键的，要戒烟、低脂饮食，控制血糖、血压、血脂，将这些指标控制在正常水平甚至以下，并坚持规律锻炼。“尽管说起来简单，但真正能够坚持做到，还是挺费力气的。而其中我觉得最重要的就是戒烟并且远离二手烟，吸烟对血管内皮的危害极大，是应当首先控制的危险因素。”