构建神经外科ICU危重患者过渡期Y型路径标准化护理模式

——关亚庆 张晓阳 闫淑娟 王 蕾 黄田张 吴玉燕

1 主题选定

圈员从有效性、可行性、经济性、时间性、 自主性5方面，对4个备选课题按5-3-1评分法进行筛选，选定得分最高的“构建神经外科ICU危重患者过渡期Y型路径标准化护理模式”为本期活动主题。经QC-Story判定，本期活动主题为课题研究型。

选题背景：ICU收治患者经治疗处置，病情相对稳定后，由ICU转至普通病房、当地医院或回归家庭予以进一步康复治疗，处于这一阶段的患者称为ICU过渡期患者。临床工作中，经常出现过渡期患者病情突然变化，被迫再次返回ICU的现象。研究显示，经过渡期护理干预，护理不良事件发生率由7.3%下降到2.5%[1]，ICU重返率由5.4%降低至4.8%，同时降低了ICU后综合征发生风险[2]。但多数医疗机构对ICU过渡期护理关注不足，多停留在满意度访视阶段，不能为ICU转出患者提供安全保障[3]。调查发现，空军军医大学第二附属医院神经外科ICU实施无陪护制度，患者转出后在护理级别、人员配比、仪器设备、专业技能、专人管理等方面与ICU均有较大差别，不能满足专业护理延续性要求，更无法保障过渡期患者安全。

2 活动计划拟定(略)

3 课题明确化

3.1模式构建

将患者病情相对平稳，从ICU转入过渡期病房(Transitional Ward)进行过渡期标准化干预72小时，无异常情况转入普通病房(Public Ward)继续康复治疗的路径称为ITP路径，并将其分为准备期、实施期、适应期；将患者病情许可，转入社区医院(Community Hospital)接受康复治疗，完全康复回归家庭(Family)的路径称为ICF路径，并将其分为准备期、干预期、追踪期。将两条路径整合，形成完整的过渡期Y型路径护理模式。

3.2 现状调查

制定查检表，采用资料查阅、现场调查等方式，针对患者评估、转运、交接、回访等环节，围绕人员、制度、材料、方法、信息，分别对普通病房、神经外科ICU、社区医院进行调查。见表1“现状水平”栏。

3.3 攻坚点发掘(表1)

3.4 攻坚点合并

将采纳攻坚点进行整理合并，形成6大攻坚点：(1)建立专业的ICU过渡期护理团队；(2)建立护理流程、制度及应急预案；(3)开设过渡期患者专用病房；(4)开发ICU过渡期患者管理系统；(5)构建ICU过渡期患者新型工具方法；(6)提高医护人员相关知识水平。

4 目标设定

依据国家卫健委相关政策、指南标准，并参考相关文献[4-9]，结合临床实际，设定3大主目标：(1)ITP路径患者转运总耗时由51.94min缩短至30min；(2) ICU重返率由7.18%降低至5%；(3) ICU后综合征发生率由68.12%降低至54.67%。针对ICU后综合征，通过分析躯体、认知、心理障碍3方面因素，设定3个子目标：(1)ICU获得性衰弱发生率由72%降低至45%；(2)ICU后谵妄发生率由64%降低至38%；(3)ICU后心理障碍发生率由55%降低至22%。

5 方策拟定(表2)

6 最适方策探究

从障碍判定、副作用判定、消除障碍3方面，对拟采纳对策进行最适方策探究(表3)。将最适方策整合形成4大方策群组，运用PDPC法与得失表展开分析，最终纳入实施方策群组为：(1)完善组织架构，落实人员培训与考核；(2)开设NICU过渡期病房，多学科协作；(3)实施ICU过渡期标准化护理干预；(4)践行过渡期Y型路径护理模式。

7 最适方策实施与检讨

方策群组一 ：完善组织架构，落实人员培训与考核

方策实施：(1)建立ICU过渡期医护一体化专业团队，调配医生和护士共同负责ICU过渡期患者诊疗护理工作。(2)培训形式多样化，包括双向人才培养、Work Shop、外聘专家授课、情景模拟、示教与反示教等。(3)实施多层次积分制考核。对N1～N4级护士进行分级考核，并对操作、理论、临床3部分予以权重评分。其中，操作考核占30%，包括情景实操、基础操作、专科操作、仪器操作等；理论考核占30%，包括基础知识、专科理论、应知应会、晨会提问、临床思维等；临床考评占40%，包括不良事件、家属满意度、获奖情况、科研情况等。

效果：ICU过渡期护理医护人员考核成绩平均分93分，合格率100%；下社区授课累计4次；患者重返ICU率由30.77%降低至22.6%，重返率由7.18%降低至6.64%。

方策群组二 ：开设NICU过渡期病房，多学科协作

方策实施：(1)开设NICU过渡期病房, 划分护士办公区、治疗区、污染区、急救仪器设备区和病床区，并配置呼吸机、监护仪、抢救车、治疗车、移动工作站等，能够满足患者需求。(2)以临床护理工作量为基础，结合患者疾病类别和护士护理能力，计算护理时数，实行弹性排班，优化人力资源配置。(3)完善相关制度，包括过渡期病房管理制度、耗材物品管理制度、护理安全(不良)事件与隐患缺陷报告制度、护理质量控制制度、药品管理制度、特护记录书写制度、重点药物观察制度、患者身份识别制度等。(4)构建以神经外科为主导，营养科、皮肤科、康复科、感控科等多学科联合工作模式。神经外科积极配合各学科工作；营养科制定个体化营养方案；皮肤科指导处理患者存在的皮肤问题；康复科指导患者术后康复训练；感控科督导监测手卫生等工作。多学科共同参与，保障患者安全。

表2 方策拟定

效果：转出患者48小时内重返ICU率由6.88%降低至5.34%；ICU后综合征发生率由68.12%降低至64.28%。

方策群组三：实施ICU过渡期标准化护理干预

方策实施：(1)设立一级护理PLUS分级，根据过渡期患者疾病特点及护理特性，细化病情观察时机、巡视频率及护理重点等内容，并制定护理标准和护理规范。(2)规范流程。①评估：规范评估方法，对生命体征、颅内情况、呼吸状况、血流动力学等进行全面动态评估；②转运：完善患者安全转运制度及流程，合理应用监护、急救、转运、联络设备，保障患者转运安全；③交接：优化交接制度及流程，对患者病情、药品、物品、护理要点等进行系统交接；④回访：建立回访制度、流程、表单、公众号，形成完整的回访系统。(3)结合过渡期患者病情特点，实施管道管理(胃管、尿管、引流管等)、皮肤管理(管道保护、压疮预防、创面处理等)、体位管理(牵引体位、头高位、功能位、良肢位等)、营养管理(肠内营养、鼻肠管、鼻胃管等)等标准化护理干预。(4)以患者信息为基础，根据不同疾病分型，建立患者电子档案[10]，并整合过渡期患者诊疗、检查、住院时间、住院费用等信息，构建过渡期患者电子信息数据库，录入IPAD应用程序，方便实时了解患者情况。(5)采用点对点、线对线个体化健康宣教，并将智能机器人引入临床宣教，运用“互联网+”实施面对面健康教育，评估患方自护能力。(6)使用Barthel评分量表对患者自理能力进行评分，同时采用过渡期病房照顾能力自评表进行测评，发现问题及时整改。

效果：转运总耗时由38.4min缩短至32.1min；转出患者48h内重返ICU率降低至5.29%；ICU后综合征发生率降低至55.19%。

方策群组四：践行过渡期Y型路径护理模式

方策实施：(1)针对ITP路径患者，细化护理内容，依据病情观察查检表每30min巡视1次，落实专科护理；定期指导，发放自护能力测评表，对患者及家属自护能力进行评定并反馈；对患者予以认知功能训练、早期干预、分级康复锻炼、合理镇痛镇静、保护性约束、改善睡眠等干预措施，通过合理评估筛查，关注患者及家属的心理状况，树立其战胜疾病的信心。(2)针对ICF路径患者，出院前进行详细的健康教育，发放出院指导卡；医护共同评估，根据转运路程及时间准备急救物品；出院后，专人定期随访，持续追踪患者情况，解决护理难点；运用信息系统进行专家视频会诊，远程指导诊疗。

效果：转运总耗时缩短至26min；转出患者48h内重返ICU率降低至4.76%；ICU后综合征发生率降低至52.16%。

8 效果确认

数据分析表明，转运总耗时缩短至26min，ICU重返率下降至4.76%，ICU后综合征发生率下降至52.16%；ICU获得性衰弱、ICU后谵妄、ICU后心理障碍发生率分别下降至28%、24%和13%。

与此同时，通过开展活动，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性等方面均较活动前取得了一定进步。

9 标准化

将有效对策加以标准化，形成8项作业标准书，包括过渡期患者评估流程、过渡期患者转运流程、过渡期患者交接流程、过渡期患者回访流程、气管插管规范化固定、气囊压力监测执行标准、气管插管患者并发症预防、呼吸机程序化撤机等。

10检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：探索过渡期“Y”型转归路径在多学科ICU中的推广应用。