基于Kano模型的泌尿系结石手术服务要素分类研究*

——陈 锦 柏 杨 李 燕 宋彩萍* 孙小莉 龚雪艳 张远宁

有研究表明，医患之间共享信息和沟通越多，患者就越满意[1]。医方如何帮助患者理解现代医学知识和技术，适应快速变化的就医方式，站在患方视角共同面对和解决问题，需要医生运用医患共同决策诊疗模式，让患者参与决策。Kano模型是日本质量管理专家狩野纪昭受赫兹伯格的双因素理论启发提出的用于顾客需求优先度排序的模型方法。它将质量属性分为魅力质量、期望质量、必备质量、无差异质量和反向质量5个类别[2]，用于分析产品或服务质量实现程度与顾客满意度双维度之间的关系。泌尿系结石是泌尿外科常见病和多发病。本研究运用Kano模型，调研泌尿外科结石手术医生，从医生视角对患者就医过程中所经历的服务要素进行归类，掌握医生真实认知情况，并通过满意度影响力矩阵分析影响满意度的关键因素，为持续质量改进提供实证依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，邀请重庆市主城区11家医院(三级医院5家、二级医院6家)有主刀资质的泌尿外科医生作为调查对象。纳入标准：(1)能独自带组开展泌尿外科结石手术；(2)同意参与本研究。排除标准：(1)不实施泌尿外科结石手术的医生；(2)不同意参与本研究的人员。

表1 Kano问卷调查表

表2 Kano模型服务需求属性分类表

1.2 研究方法

1.2.1 问卷设计和检验 选取与患者就医过程紧密相关的入院接诊、术前诊疗、术后康复、疗效评价、医疗服务、费用管理、住院环境、患者安全与权益等8个环节29个项目，编制Kano二维质量模型问卷。问卷由3部分组成：(1)基本信息，主要包括调查对象个人信息；(2)服务项目Kano问卷(医生版)，29个项目分为正向和反向问题选项进行询问，有我很喜欢(感到满意、开心、惊喜)、理应如此(应该的、必备的功能/服务)、无所谓(不会特别在意，但还可以接受)、勉强接受(不喜欢，但可以接受)、很不喜欢(感到不满意)5个答案选项，调查在具备和不具备某项服务特性的情况下医生的态度，分析医生对调查项目服务需求数据；(3)调查29个服务项目的重要性，每个项目重要性分为很不重要、不太重要、一般、比较重要、很重要5个等级，分别赋予1分～5分，用于调查医生对所列出项目重要性的认同感。对该问卷进行预调查，结果显示，其内部一致性Cronbach'α信度系数为0.968，内容效度KMO检验值为0.895，说明问卷具有良好的信效度。

1.2.2 调查方法 由陆军军医大学第二附属医院于2019年12月-2020年3月组织对重庆市主城区11家医院泌尿外科结石手术医生进行调查。首先，由课题组成员向各医院讲解研究目的和内容；其次，调查对象通过微信扫描二维码在线填写问卷，问卷首页为知情同意书，只有当调查对象选取同意参加调查，该调查才能正式开始。

1.2.3 Kano需求属性归类方法 按照Kano问卷对每一项需求进行正、反问题答案选择，然后进行二维属性归类，见表1、表2。

1.2.4 满意度影响力计算方法 Kano模型分析是通过各质量特性的满意影响力(Satisfaction Influence，SI)和不满意影响力(Dissatisfied Influence，DSI)分析，来判断这些质量特性变化水平的敏感程度，进而确定改进那些敏感性高、更有利于提升患者满意度和降低患者不满的关键因素[3]。SI为增加该项服务功能后的满意系数，其数值通常为正，正值越接近1，满意度提升影响效果越强；DSI则为消除该项服务功能后的不满意系数，其数值通常为负，负值越接近-1，代表满意度降低影响效果越强；SI和DSI均大于平均值是对满意度影响力较大的项目。SI和DSI计算公式为：SI=(A+O)/(A+O+M+I)，DSI=(-1)×(O+M)/(A+O+M+I)。

1.2.5 统计分析方法 调查问卷通过问卷星后台进行数据收集，导入Excel表格，对作答时间低于240秒、作答项目雷同和不符合逻辑的问卷进行剔除。采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料采用频数、百分比描述，计量资料采用均数±标准差描述，采用Kano模型分析质量要素属性，通过SI与DSI矩阵分析找出影响满意度的关键因素。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

预计回答人数125人，回收问卷114份，作答率91.20%；按剔除标准清洗后，有效问卷110份，有效作答率为96.49%。调查医生基本情况见表3。

2.2 服务项目Kano属性、满意度影响力、重要度结果

泌尿系结石手术服务需求Kano属性归类及满意度影响力(SI、DSI)、重要度调查结果见表4。由表4可知，29个项目中，Kano模型属性定性归类为期望属性15项(51.72%)，魅力属性14项(48.28%)，必备属性、无差异属性、反向属性0项；超过SI均值(0.74)的有16项，超过DSI均值(-0.50)的有15项，SI和DSI均大于均值的有6项，包括医生问诊查体耐心细致、手术方案告知清楚、疼痛控制效果好、医护人员服务态度好、病房干净整洁、患者抱怨处置及时，这些项目质量特性敏感性高，是影响患者满意度的关键因素。医生对29个项目进行重要度评判，评分由高至低降序前6项(20.69%)依次为手术方案告知清楚、患者安全核查、医生问诊查体耐心细致、双J管带管注意事项告知清楚、诊疗计划告知清楚、无手术并发症，均与诊疗质量直接相关；评分由低至高升序前6项(20.69%)依次为医疗费用信息透明、提供心理辅导、病房干净整洁、门诊医生告知预计住院费用、术后舒适管理、术前人文关怀。

表3 调查对象基本情况

2.3 满意度影响力矩阵结果

以SI为纵坐标，DSI为横坐标，对所有项目SI和DSI值绘制散点图，构建四分位图，第一、二、三、四象限分别显示期望质量要素、魅力质量要素、无差异质量要素和必备质量要素。29个项目中，6个项目落在提升服务标准区，10个项目落在创新服务项目区，4个项目落在维系服务质量区，9个项目落在提升服务质量区。见表5。

3 讨论

3.1 服务需求Kano属性分析

Kano模型是一种典型的定性定量分析技术，能够简单快捷地识别服务属性，从而为服务质量改进提供技术支持[4-5]。本研究从泌尿系结石手术医生视角，调研了泌尿系结石手术各项服务质量，得出期望属性15项(51.72%)、魅力属性14项(48.28%)，必备属性、无差异属性、反向属性0项，说明所有项目描述的服务程度在多数泌尿外科结石手术医生的自我认知中都是一种期望，并不认为在现有医疗服务中必须提供。结合医生对重要度的评价分析，本次调研直接反映出泌尿外科医疗运行中存在的“以医生为中心”的事实[6]。

3.1.1 必备属性分析 必备属性是产品或服务的基本特性，是被调查者认为必须具备或理所当然具备的功能[7]。本研究结果显示，必备属性为0项，究其原因：一是医生认为患者治病是主要目的，只需关注疾病相关信息，履行知情同意手续即可，导致医患之间存在认知差异；二是目前医疗过程为门诊医生、住院管床医生、手术医生非同一人的管理模式，医疗费用预计告知和信息透明成为医患之间的敏感问题，门诊医生与患者进行费用沟通仅限于入院时需缴纳门槛费，入院后催费工作一般由护士完成。但对患者而言，了解整个治疗所需费用，是评估自身能否顺利完成治疗的重大家庭问题。

3.1.2 期望属性分析 期望属性表达的是被调查者的满意度与此类需求的实现程度成正比[8]，给予越充分，患者满意度呈线性增加。在患者就医过程中，51.72%归类到期望属性中，在Kano属性中占比最高。医生在质性访谈中也表示，满意度是一种综合感知，患者不仅对医疗技术质量有期待，而且对医疗服务流程、服务态度、住院环境等服务质量、功能质量、环境质量等也有期望，如果医护人员和医院管理者关注不够，会成为患者满意度的影响因素[9-10]。因此，医方应重视期望属性项目的改进。

3.1.3 魅力属性分析 魅力属性是可以带来惊喜或惊奇的属性，给予充分时可使顾客满意，不充分也不会引起不满，是增强组织核心竞争力的有效方法。本研究中48.28%的服务内容被归入魅力属性。从医方视角调研显示，用于医疗决策的辅检目的和结果沟通、使患者舒适的术后镇痛方法、出院后延续诊疗服务、医学人文关怀及费用透明等项目并非必须服务，而是属于对患者有竞争力的魅力服务。

表4 泌尿系结石手术服务需求Kano属性、满意度影响力、重要度调查结果(n=110)

表5 泌尿系结石手术服务满意度影响力分区结果

3.2服务质量要素满意度影响力象限图分析

采用四分位象限图分析质量要素满意度影响力，SI值较小、DSI值较大的9个项目在必备质量要素区域，是降低患者不满意的关键因素，包括优化入院手续办理流程、护士入院宣教细致、医生首诊接诊及时等，应立即提升服务质量，否则会引起患者不满。SI值和DSI值均大于平均值的6个项目是提升患者满意度的关键因素，包括医生问诊查体耐心细致、手术方案告知清楚等，因其质量特性敏感性高，如在现有基础上提高服务标准，可快速提升患者满意度。SI值较大、DSI值较小的10个项目具有魅力质量要素，若医院能特别关注或创新开展这类服务项目，可让患者获得惊喜服务，提高患者满意率，使医疗品牌更具竞争力[9]。SI值和DSI值均较小的辅检目的及注意事项、检查结果告知、门诊医生告知预计住院费用、医疗费用信息透明4项落在无差异质量要素区域，从医方调研数据看，可以暂时维持目前状况，但是否需要改进还需与患方视角调研数据整合分析后才能制定决策。

4 小结

本研究关注泌尿系结石手术患者住院历程，调研医生视角下的医疗服务认知现状。研究发现，泌尿外科医生认为与疾病诊疗直接相关项目最为重要，包括问诊查体、诊疗计划及手术方案告知、患者安全核查等，而与患者切身利益和体验感知密切相关的预计住院费用告知、医疗费用信息透明、术后舒适管理、提供心理辅导等项目排在不重要位置，反映出泌尿外科医生“重技术、轻人文、忌费用”的现状。这不仅会埋下医患纠纷隐患，而且与目前医院的精益管理思想存在较大认知差距。希望通过本研究，探索一条医患协同的医院管理路径，使医院管理者以结果指标为导向，引导各科室进行单病种精细化分析，避免回避患者关心的重要问题，在诊疗过程中加强精益管理。只有医患互利共赢，建立起公平公正、互信互爱的医患关系，充分体现医疗职业的仁爱本性，才能真正实现医患关系和谐。

本研究的局限在于仅选择重庆市诊疗能力较强的11家医院泌尿外科结石手术医生，存在一定样本偏差。下一步可考虑扩大调查医院范围和增加样本量。同时，可以将调查结果与结石手术患者需求调研结果进行比较，分析医患不同视角下质量特性类别归属的异同点，展开与泌尿系结石单病种质量指标、运营指标、医保指标的对接研究，构建从医方到患方的一体化的服务质量指标体系。