1例多学科团队治疗Wagner4级糖尿病足患者的个案

郭素娟

（广东省中医院大院手术室，广东 广州 510000）

糖尿病足是严重的糖尿病慢性并发症，在糖尿病史超过10年者中发生率约15%-20%，糖尿病患者因为足病而行截肢手术约为5%-10%，占非创伤性截肢术患者的50%以上[1]。该病致伤致残率高，疗程长，治疗难度大，医疗费用高，加重了患者及其家庭乃至社会的负担[2]。因此，预防糖尿病足等并发症尤为重要。2019年3月我科收治了一例Wagner4级糖尿病足患者，运用多学科团队治疗（MDT）模式对患者进行综合治疗和护理后，患者伤口逐渐愈合。现将体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女，47岁，因“口干、多饮、多尿3个月，右足红肿、溃疡1月”在外院诊治，病情未见好转，于2019年3月15收入我科继续治疗。入院诊断：2型糖尿病、糖尿病足血管病变、糖尿病足神经病变。入院时查体：右足第五趾黑色坏死，Wagner分级4级；右足背有一处溃疡，可见第五趾筋膜；右足第五跖骨有一处伤口,有渗液和异味；伤口分泌物细菌培养咽峡炎链球菌、摩式摩根菌、表皮葡萄球菌结果呈阳性。实验室检查：白细胞7.66×109/L，中性粒细胞4.37×109/L，红细胞3.58×1012/L，血小板385×109/L,白蛋白34.3 g/L,空腹血糖5.6 mmol/L,肌酐41umol/L，降钙素原＜0.05 ng/mL,空腹C肽0.285 mnol/L,糖化血红蛋白11.9%，纤维蛋白原 6.5 g/L。影像学检查：颈部血管彩超示下肢血管彩超示双下肢动脉多发硬化斑块、双下肢深静脉、动脉血流通畅；足部X光片示右足骨质符合糖尿病足病变；双侧颈动脉内中膜增厚并粥样斑块形成；心彩超示左室舒张压功能减低，收缩功能正常。3月18日整形外科医生为患者行右足切开清创、右足第五趾截趾、VAC负压留置术，术后予降血糖、控制感染、镇痛、营养神经、改善循环和定时换药等处理，密切监测血糖变化，最终患者伤口愈合。

2 护理经过

2.1 护理评估

（1）全身评估：患者精神状况良好，生命体征正常，BMI23.7 kg/m2，伤口中度疼痛，活动限制于床上，术前床边监测空腹血糖9.4～11.1 mmol/L，餐后2小时血糖8～24.1 mmol/L。患者患有糖尿病，同时合并有贫血和低蛋白血症，为影响伤口愈合的重要因素。（2）伤口评估：右足第五趾黑色坏死，Wagner分级4级，右足背有一处3 cm* 2.5 cm*0.5 cm溃疡，基底100%红色，可见第五趾筋膜暴露，第五跖骨有一处1 cm*1 cm*0.6 cm伤口，基底100%红色，有中量黄绿色脓性渗液，有异味，从右足跖骨下的伤口足底方向拉出两块已发黑的纱布。伤口周边皮肤明显红肿、有浸渍，皮温高，可触及足背和胫后动脉搏动，伤口疼痛NRS评分为5分（静息时）。

2.2 伤口处理

3月21日拆除负压装置，伤口评估：右足第五趾缺如，9 cm*4 cm*2 cm，基底呈75%红色，25%黄色，可见筋膜暴露及第四趾肌腱暴露，1点钟方向潜行深度为5 cm,4点钟方向5.5cm,5～6点钟方向3 cm，有中量血性渗液，无异味，伤口周边皮肤明显红肿、无浸渍，皮温正常，可触及足背和胫后动脉搏动，换药时伤口疼痛NRS评分为7分。予保守锐性清创坏死组织，动作轻柔，氧化电位水清洗，普朗特液体敷料湿敷加光子治疗仪照射10分钟治疗，美畅银敷盖。在填塞潜行窦道前用沾氧化电位水后刮除敷料表面的软聚硅酮，方便敷料填塞，伤口表面覆盖的美畅银不做处理，予纱块外包固定，换药频率视渗液量变化为一周2次，同时叮嘱患者每日进行2～3次（10-15分钟/次）的足部伤口体位引流。3月22日和25日按以上处理方法换药。

3月28日第四次换药评估：伤口面积为9 cm*3.5 cm*1.8 cm，创面基底100%红色，可见筋膜暴露及第四趾肌腱暴露，1点钟方向潜行深度为4.5 cm,4点钟2.8 cm,5～6点钟3 cm，有少量红色血性渗液，无异味，伤口周围皮肤无红肿，换药时疼痛评分降低至4分，局部伤口炎症控制，伤口床准备好。继续保守锐性清创，氧化电位水清洗，光子治疗仪照射，改用胶原蛋白敷料填塞，美皮康覆盖，予纱块外包固定。同时，伤口治疗师根据伤口形状和位置为患者专人订制糖尿病足康复治疗鞋垫，从而达到降低目标区域的峰值压力和伤口减压的效果。患者穿着糖尿病足康复治疗鞋后，术后11天开始正常下地行走。

4月4日第五次换药评估：伤口面积为7.5 cm*2.5 cm*1.5 cm，创面逐渐愈合，基底100%红色，可见筋膜暴露，原1点钟、4点钟和5～6点钟潜行窦道完全闭合，有少量红色血性渗液，换药时疼痛评分降低至2分。保守清创处理后，继续以胶原蛋白敷料填塞伤口，美皮康外敷，欧尼胶布固定处理，每天穿着糖尿病足康复治疗鞋行走，并适当逐渐延长下床活动时间，每周换药一次。

2.3 控制血糖

告知患者空腹和餐后血糖值的正常范围，住院期间由内分泌护士日常密切监测患者血糖变化和观察病情，配合胰岛素皮治疗，术后床边监测空腹血糖波动于6.2～10.2 mmol/L，餐后2小时血糖波动于4.7～17.6 mmol/L。根据血糖波动情况，予调整胰岛素剂量，加强血糖控制。指导患者糖尿病饮食，进食燕麦、粗粮等低糖淀粉类食物，减少米饭、面条、蛋糕和含糖量高的水果等食物的摄入。

2.4 控制感染

术前加强局部换药，及时清创并引流通畅；在伤口炎症期选用抗炎杀菌的普朗特液体敷料和泡沫银离子敷料，配合光子治疗仪照射；根据伤口分泌物细菌学培养及药物敏感试验结果，选用敏感抗生素治疗，全身应用抗生素控制感染，待创面炎症基本控制后停药。

2.5 营养支持

患者因截趾、足部伤口扩创引流，机体需求量增加，同时营养缺乏，影响创面愈合，需积极纠正低蛋白血症。指导患者进食鱼肉、鸡肉，鸡蛋等优质蛋白食物，辅助进食乳清蛋白粉，增加蔬菜和植物蛋白摄入，改善全身营养状况，定时监测血红蛋白和白蛋白等。

2.6 健康教育

指导患者勿自行揭除敷料，如渗液浸润到敷料边缘，及时来创面治疗中心换药。嘱患者使用温水擦拭足部，保持敷料周围皮肤清洁；术后早期可在床上适当活动，每天进行3次足部体位引流，避免渗液积聚伤口，引流不畅而影响愈合；术后一周指导患者穿订制糖尿病足康复治疗鞋，在家属陪同下离床活动，防跌倒，逐渐增加活动时间，促进血液循环，加速伤口愈合。

2.7 心理支持

患者文盲，农民，异地医保，育有2子1女，家庭经济状况一般，因右足伤口破溃去医院初诊才发现患2型糖尿病，患者和家属均缺乏糖尿病相关知识；同时因外院治疗效果不佳，担心要截肢，比较紧张、焦虑，心理压力极大。在我院进行截趾清创负压术后，忧心伤口愈合，早期换药时极度紧张，大汗淋漓。我们与患者及其家属进行有效沟通，耐心解释病情和伤口处理方案，鼓励患者积极配合换药和血糖控制等治疗，家属多关心和陪伴，及时告知患者和家属伤口愈合的进展，减少患者和家属的焦虑，树立治愈伤口的信心。现患者对目前疾病和伤口情况表示理解，依从性好。

3 护理体会

3.1 MDT模式可加速患者康复

本个案通过建立伤口治疗师、内分泌科医师、烧伤整形外科医生、介入科医师、营养师和内分泌科病房护士的多学科医护合作团队，并进行有效沟通和多学科讨论，能全面了解患者全身和局部问题，制定最合适的治疗方案；同时团队成员全程注重对患者和家属的人文关怀、心理护理和健康教育，伤口愈合进展良好；表明MDT模式可加速患者康复进程。

3.2 正确选择伤口敷料和辅助产品

伤口治疗师在护理过程中承担多个角色，需具备多学科知识，掌握伤口评估，知晓辅助检查结果意义，掌握足部解剖结构、合理清创、管理渗液、选择合适敷料、营养支持以及提供糖尿病足健康教育等方面的理论和技能[3]，因此要终身学习，不断更新专业知识和技能储备。本个案应用了VAC用具、氧化电位水、美畅银和胶原蛋白等伤口敷料以及糖尿病足康复治疗鞋，加速伤口愈合，患者能早期下地活动。现代科技产品推陈出新改变了传统伤口处理模式，改善了诊疗效果，预防患者再次出现糖尿病足等并发症，提高其生活质量。

3.3 加强对基层医院医护人员的培训

本案例虽然白细胞值正常，看似炎症控制，是因外院（县级医院）长期使用抗生素。外院对于患者足部溃疡局部处理仅用中草药浸泡，未进行及时清创引流，与糖尿病足诊治处理原则不符，治疗效果不佳。伤口治疗师在首次接诊处理伤口时，从伤口中取出两块填塞的黑色纱块，患者及家属并不清楚纱块填塞的时间。因此，应加强对基层医院医护人员关于伤口治疗的理论和技能培训，及时正确处理伤口，避免因处理不当，延误糖尿病足患者的病情[4]。

3.4 糖尿病足预防胜于治疗

糖尿病足的预防成本远低于治疗成本[1]。本案例中患者就诊前不知其患糖尿病，未及时就医，耽误了糖尿病的治疗。因此，政府应增加对社区糖尿病防治和健康教育的卫生投入，提高市民对定期体检重要性的认识。对糖尿病风险患者进行早干预、早发现、早治疗，可降低糖尿病和糖尿病足发生率，减轻患者家庭经济负担。