荷包缝合技术在内镜粘膜剥离术中应用的护理配合

吴 敏，邓丽花

（江苏省常州市第二人民医院，江苏 常州 213003）

现阶段，临床中对内镜技术的应用越来越广泛，内镜手术实施的增多，一方面使患者治疗效果得到提升，另一方面也出现了一些新的问题，一定程度上对手术实施顺利性及治疗有效性带来影响，如术中穿孔及创面较大的问题[1]。为了对上述问题进行解决，临床中通过荷包缝合技术的应用，使术中穿孔的概率大幅降低，但需要在手术过程中加强护理配合，以保证手术的安全和成功。本次针对16例单钳道内镜下实施荷包缝合技术患者进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2018年11月期间16例单钳道内镜粘膜剥离术中实施荷包缝合技术患者，其中男性4例，女性12例，年龄最小43岁，最大72岁，平均（59.6±4.6）岁，包含9例胃间质瘤、4例早期胃癌、3例直肠早癌。所有患者术前均经超声内镜检查，明确病变性质，无内镜手术禁忌证；排除近期服用抗凝药物治疗者、凝血功能障碍者等。患者在粘膜下剥离术中因穿孔或手术创面较大，采用荷包缝合技术处理。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

（1）仪器：Olympus电子治疗内镜、喷洒管、内镜注射针、高频止血钳、海博刀、钩刀、透明帽、和谐金属夹、尼龙绳、圈套器、送水设备、CO2泵等（2）术前准备：抗凝药物停用一周以上，上消化道手术患者前一天晚上进清淡、易消化饮食，术前12h禁食禁水；下消化道手术患者指导其做好术前肠道准备，手术当天清晨给予无甘油灌肠剂灌肠并禁食；护理人员术前需对患者一般情况及病情进行了解，对手术器械与设备进行复核，准备急救物品，对黏膜下配置药物进行准备。（3）手术操作。常规进镜后，对病灶大小、位置进行确定，并用染色标记，对病灶边缘明确标记，剥离病灶后处理创面。术中，针对出现穿孔或手术创面较大的患者，且无法使用金属钛夹闭合处理时，在消化科医师指导下，采用荷包缝合技术直接处理即可；针对上消化道症状者，采用呼吸机辅助通气，防止误吸。给予患者无痛全身麻醉，术中做好内镜管理、手术配合等，手术各个阶段对患者进行体征监测及护理配合。

1.2.2 护理配合

（1）内镜黏膜下剥离术护理配合：①一般护理。对患者手术过程中进行协助，包含全面监测患者体征，协助患者保持手术体位，有义齿的取下义齿，对存在上消化道症状的患者，需放置好口垫，对气管插管全麻患者，协助患者取左侧卧位，避免呼吸机管道脱落、弯折、扭曲等。②染色护理。食管病变方法采用取1.5～3.0%卢戈式溶液10～20ml进行染色；胃肠道病变采用0.5%亚甲蓝溶液10～20ml染色[2]。要求染色过程中，护理人员严格按照要求进行操作，对染色剂均匀推注，或喷洒在病变部位，使病灶位置、边界、大小清晰显示出来。③标记护理配合。用消化内镜系统在病变处周围一定距离范围内做安全标记点，用海博刀标记，严格控制出刀长度。在病变部位黏膜下注射染色液，分离固有肌层与黏膜下层，使黏膜隆起，设置不同病变部位STEP黏膜隆起压力，通常情况下，在压力设置时，食管位置设置为30～40巴、胃病变位置设置为30～50巴，直肠部位设置为20～30巴[3]。④预切开护理配合。对事先做好标记的病变部位环形切开，以标记外侧作为进刀点，用I型海博刀做环形切开，操作期间要求护理人员对ENDOCUT位置准确把握，放置操作过程中因操作不当导致穿孔发生，然后对海博刀进行固定。将黏膜逐层剥离，要求护理人员对各类器械熟练操作，根据手术操作者习惯及进度，交替使用T型刀、海博刀，对刀头及时清理[4]。预处理创面所有血管，防止出血发生，采用电凝止血方法对小血管进行电凝处理，如出血年级较大，则采用止血钳止血，在护理时，要求护理人员将止血器械、药品提前进行准备。⑤术中监测：手术过程中对患者生命体征密切监测，保持患者呼吸通畅，对患者口腔、鼻腔分泌物及时清理，密切观察患者出血，穿孔，腹胀，皮下气肿等情况，发现异常及时配合医生处理。⑥术后护理：患者卧床休息，严密观察生命体征及病情变化，术后24-48h禁止饮食，做好心理，用药，管道，饮食和生活护理。

（2）荷包缝合技术护理配合：①护理人员对尼龙绳、尼龙绳推送释放装置进行检查，检查螺旋鞘管线位置及是否存在错位、变形，外鞘管是否存在破裂、变形、弯曲，操作丝是否移动。检查连接手柄，然后拉动手柄，将操作丝插入。对旋钮以顺时针方向进行旋转并锁定，固定操作丝接头并进行检查，保证操作丝连接可靠。在固定环内插入卡锁，如果无法推进卡锁，则需立即进行处理，一般情况下可将固定环旋转180°处理即可[5]。推动滑动把手，检查鞘管、手柄间连接稳定性。②操作医生通过单钳道内镜钳道将尼龙绳通过金属夹置于胃腔或肠腔内，护理者将尼龙绳用金属夹子固定到缺损的远端边缘上，然后配合操作医生用多个金属夹将尼龙绳对称地嵌入缺损的边缘上，如果夹持不满意，可重复打开和关闭夹子，将金属夹在缺损的边缘上进行等距离的环状固定。⑤操作医生从内镜钳道插入尼龙绳推送释放装置，护理者协助操作医生将尼龙绳推送释放装置的钩子钩住尼龙绳尾部小套环，向前推动尼龙绳的外套管，钛夹与尼龙绳保持垂直位，对钛夹数量进行确定，然后对尼龙绳进行预收，操作医生通过内镜对手术创面的尼龙绳套扎效果进行观察。⑥在确定手术创面达到满意的缝合效果后，护理者将外鞘管匀速向外拉，左右手保持动作一致，缓慢收紧尼龙绳，使缺损创面闭合。然后通过尼龙绳推送释放装置释放尼龙绳，退出尼龙绳装置。

1.3 观察指标

对本组患者术中及术后并发症情况进行观察。

2 结 果

本组患者内镜ESD手术中16例患者出现术中穿孔或手术创面较大需要应用荷包缝合技术完全闭合创面，1例转外科手术治疗。荷包缝合技术实施中，1例患者术后5d出现延迟性出血情况，给予电凝止血后好转。术后3个月，所有患者无复发情况，病情恢复良好。

3 讨 论

内镜技术在当前使用比较广泛，对病变部位可完整切除，解决了病灶残留、疾病复发的问题，但手术毕竟存在风险性，术后并发症问题不容忽视。临床研究显示，内镜治疗中穿孔或大的手术创面问题对患者术后恢复往往带来不良影响，甚至引起严重后果。而荷包缝合技术的实施，对内镜手术引起的穿孔或较大的创面问题可有效解决，使患者痛苦减轻，且该术式具有操作简单、手术难度低等优势，对出血创面可有效封闭，减少穿孔部位创面张力，使创面尽快愈合[6]。而荷包缝合技术在实际应用中，还需加强各项护理配合，要求护理人员具备高度的责任心，丰富的护理经验，熟练的技术操作以及能够积极应对术中突发事件的能力，以保证手术的顺利进行。

综上所述，护士在粘膜剥离术实施荷包缝合技术应用中，娴熟准确有效的护理及配合，可保证手术顺利实施，同时对术后并发症有积极预防作用。