1例急性心梗并发室间隔穿孔的护理体会

任 婕，沈蕴之

（上海复旦大学附属华山医院，上海 200040）

急性心肌梗死（心梗）是一种常见的急危重症，室间隔穿孔是其较为严重的机械性并发症，多见于老年人，可发生在室间隔的任何部位，一旦发生，其死亡率可达到90%以上，严重威胁患者生命[1]。临床研究发现[2]，早期置入并使用主动脉内球囊反搏(IABP)是目前临床上临床用来治疗急性心梗并发室间隔穿孔的有效手段，能够利用物理作用减轻左心室射血阻力，增加心输出量，进而控制病情，但其操作较复杂，治疗期间辅以有效护理至关重要。现将1例老年急性心梗并发室间隔穿孔患者的IABP治疗护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，女，83岁，2018.3.29因“后背疼痛近4小时伴胸闷，恶心”到我院急诊。查心电图示：V2—V5ST段抬高0.4-0.6mv，心肌标志物示：TnT:0.811ng/ml，CKMB：52.543ng/ml，立即予阿司匹林300mg，倍林达180mg口服，有PCI指征，逐与家属协商决定行PCI治疗。手术顺利，转入我病房CCU继续治疗。PCI术后患者仍有后背及心前区疼痛，BP偏低，收缩压维持在90-100mmHg,舒张压维持在60-70mmHg,术后第一天二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，予床旁心超示：左室壁增厚，室间隔穿孔10mm，左心收缩功能正常，经家属和患者同意行主动脉内球囊反搏术并配合抗凝，利尿，强心，改善心肌重构等药物辅助治疗后予2018.4.3复查床旁心超：左室壁增厚，室间隔穿孔10mm，轻度肺动脉高压，左心收缩功能正常。2018.4.8床旁心超示：左室壁增厚，室间隔穿孔6-7mm，少量心包积液，左心收缩功能正常。患者在IABP置入期间生命体征平稳，平均动脉压＞90mmHg，尿量＞30ml/h，予2018.4.9拔除IABP导管。导管拔除后患者因反复出现胸闷，气促，病情持续恶化，予2018.4.11死亡。

2 护 理

2.1 IABP置管前护理

置管前提前准备好IABP导管，IABP机器，压力监测装置，压力换能器，0.9%生理盐水，肝素钠注射液12500u，加压袋，静脉穿刺包，无菌手套，1%利多卡因1支，并向患者及家属做好解释，消除其紧张情绪，取得配合。

2.2 IABP置管时护理

置管时采用1%利多卡因进行局部麻醉，严格根据要求进行操作，动作准确轻柔，禁止暴力强行插入，有效避免动脉撕裂穿孔发生，优选R波高尖的最佳导联，确保QRS波群＞0.5mV，选择IABP1:1辅助，并密切监测患者的血压、心率、心律、血氧饱和度等变化，倾听患者主诉，有无胸闷胸痛、呼吸困难等症状，术后触诊患者的皮温及足背动脉。

2.3 IABP置管后的护理

置管后患者予平卧位，左侧下肢伸直，保持功能位，避免屈膝，屈髋，可予约束带约束；翻身时幅度不宜过大，避免导管扭曲，受压，如取半卧位不能超过45°。此外，下肢缺血是IABP后较为常见的并发症，这主要与IABP鞘管多数为8F，直径较粗有关[3]。因此，置管后密切观察术肢末梢循环情况，并与非术肢进行对比，如有异常立即给予相应处理，在置管后第1h每15min需观察一次下肢足背动脉搏动情况，此后2h每30min观察一次，直至拔管后24h，做好交接工作。本例患者置管时无下肢缺血情况发生。加强心率和心律监测，避免心律失常会干扰IABP球囊工作，半小时内，将IABP触发置于“INTERANL”。加强导管护理，股动脉穿刺处予无菌敷料覆盖，每班观察并记录伤口有无渗血渗液及导管外露长度，观察导管有无移位，必要时可拍床边胸片了解导管位置。植入IABP后要每2小时用肝素盐水冲洗导管保持导管的通畅，并观察IABP导管内有无回血，加压袋是否在绿区。

2.4 拔除IABP导管后护理

本例患者拔除IABP导管后4小时即出现胸闷，气促，不能平卧等心衰症状，使用强心，扩冠，利尿，镇静等对症治疗后症状缓解，予第二日下午又出现上述症状，再次对症处理后患者病情不能改善，持续恶化直至死亡。

3 结 论

虽然，IABP的使用，尤其是对室间隔穿孔早期即使用IABP往往能帮助患者度过穿孔开始的前24h，提高室间隔穿孔患者病程早期的存活率，甚至是穿孔急性期的存活率。但是其预后差，病死率高，24h内达24%，2周内达87%，1年内达90%[4，5]。因此，在IABP治疗同时辅以有效护理至关重要。本例患者采用IABP置管前完善相关准备，并做好患者及家属解释工作，有效消除其顾虑，置管时操作规范，置管后加强观察，协助患者取平卧位，并将术肢末稍循环情况与非术肢进行比较，有效改善预后，预防下肢缺血、出血等并发症的发生，但患者拔除IABP导管后由于出现胸闷，气促等症状导致患者最终还是死亡。