1例阴囊Paget病根治性切除后转移皮瓣修复的围手术期护理体会

曹 曼，张 晔

(苏州市立医院北区，江苏 苏州 215008)

Paget病（Paget’s disease）又称湿疹样癌（eczematoid carcinoma），好发于大汗腺分布区域，常见于乳房，临床分为乳房Paget病（mammary Paget’s disease）及乳房外Paget病（extramammary Paget’s disease，EMPD）。多发生于年龄大于50岁的老年患者，好发部位包括整个生殖器皮肤及较少的腋窝区域。阴囊Paget病属于乳房外Paget病，是发生于阴囊的一种皮肤恶性肿瘤，手术切除是目前公认的治疗该病最有效的方法。自体皮瓣移植是修复缺损较好的方法，但受区血管吻合后其动脉容易发生血管痉挛，静脉容易出现血流障碍，因此围手术期护理显得尤为重要。2019年2月，我科收治1例阴囊Paget病患者，经手术根治行切除及转移皮瓣成形术，术后并发创面感染未愈合，右下肢深静脉血栓。后经多学科综合治疗后创面愈合较好。现将围手术期护理总结如下。

1 临床资料

患者男，69岁。八年前因阴囊皮肤红疹糜烂诊断为阴囊Paget病，行阴囊Paget病根治术。五年前阴囊皮肤再次出现红疹，开始面积较小约2*1cm，未行正规就诊，后阴囊溃烂面积逐渐增大约5*6cm，渗出较多，一月前开始出现右下肢水肿，为进一步治疗，拟“阴囊Paget病复发？”收治入院。入院后完善相关检查，于2019年2月25日在全麻下行阴囊Paget病根治术+腹股沟淋巴结清扫术+转移皮瓣成形术。

2 临床护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

阴囊Paget病往往病程较长，病灶位置特殊，且恶性肿瘤患者在诊断、治疗及预后的随访过程中，随时会产生相应的不良应激反应。我们可采用认知行为疗法，即向患者讲述手术过程及配合要点，使患者对医护人员产生信任感和依赖感；在交流过程中可根据“暗示效应”，逐渐使患者消除不良情绪，积极地配合治疗与护理。

2.1.2 皮肤护理

做好术区皮肤评估，检查供区皮肤。有无外伤畸形；术前温水清洗供区皮肤，勿使用刺激性强的清洁剂，以免造成皮肤过敏或损伤。

2.2 术后护理

2.2.1 全麻术后可常规护理

2.2.2 病室环境

避免术后感染，将患者安置在单人房间，病室需要达到安静、舒适、整洁，紫外线消毒，室温：25°C～28°C，湿度：40%～50%，通风2次/日，30min/次，限制探视，禁止吸烟。

2.2.3 体位护理

术后患者平卧抬高肢体20°，略高于心脏水平，维持皮瓣血供正常。避免患侧卧位，防止皮瓣受压牵拉，避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。

2.2.4 生命体征监测

皮瓣移植修复手术时间长，术中出血，患者耐受能力下降均可以导致有效循环血容量不足，出现生命体征的波动。术后严密观察全身症状，发现异常及时对症处理。

2.2.5 疼痛护理

疼痛会释放致痛物质，严重影响睡眠，同时机体释放的5-羟色胺具有强烈收缩血管的作用，促发血管痉挛或血栓形成。术后护理以预防为主，应及时给予止痛。

2.2.6 饮食护理

期予清淡营养易消化饮食，后期予高蛋白，高热量，高维生素饮食。戒烟酒，忌辛辣刺激性食物，以免诱发血管痉挛影响皮瓣成活。保持大小便通畅。

2.2.7 用药观察

术后常规抗感染、抗凝治疗，注重全身支持治疗，术后当天，隔天复查血常规，生化，根据检查结果予白蛋白等维持各项指标在正常范围内，注重糖尿病、高血压等全身疾病的监控。

3 结 果

患者2019年3月4日出现右下肢肿胀明显，床边超声考虑血栓形成可能，予抗凝治疗，于3月5日在在局麻下行下腔静脉滤器植入术。术后右侧腹股沟区创面愈合欠佳，局部皮肤有坏死渗出，3月15日转入烧伤科，经过治疗创面愈合较好后出院。

4 讨 论

阴囊Paget病为恶性肿瘤行根治性切除后，皮瓣移植修复是目前临床上最有效修复创面的方法，手术过程较复杂，关键是移植皮瓣存活，供皮区预防感染，术后容易出现较多并发症。此外皮瓣移植后的血运迅速变化，易出现动静脉血管危象，影响皮瓣的成活，要求及时观察，准确予处理措施并尽早干预。

4.1 观察皮瓣

术后当日15min～30min观察皮瓣血运1次，稳定后1h观察1次，术后第4天开始3～4h观察1次，并做好记录。每次观察皮瓣的血运循环情况尽量在自然光下，不同观察者要在相同条件下观察，如光线、距离。⑴观察部位：观察皮瓣的远端，单蒂皮瓣的远端是距离蒂部最远的边缘，双蒂皮瓣的远端是皮瓣的中端。⑵皮瓣颜色：正常皮肤颜色红润，若皮肤颜色变浅或苍白无弹性，提示动脉供血不足，有动脉血管危象；皮肤颜色转为青紫色伴肿胀，提示静脉供血不足，有静脉血管危象。⑶皮瓣温度：皮温变化已被证明是判断皮瓣血循环情况最为敏感和有效的方法。皮瓣移植后多有皮温下降，但一般不低于健侧皮温2°～3°，超过3°提示血运循环障碍。若皮温突然升高伴有局部刺痛，提示感染可能。⑷毛细血管反应：用棉签压迫皮瓣1s后，使皮瓣颜色变白后移去棉签，观察皮瓣颜色恢复时间，若3s～5s恢复为正常；若超过5s皮瓣不能恢复则提示血液循环障碍。

4.2 术区观察

观察敷料完整性及渗血、渗液情况。保持术区负压引流通畅，观察引流液的量，颜色与性状，术后12h内引流量不超过200ml，如量过多且呈深红色，提示储蓄额可能，应立即与止血处理；当引流液24h＜30ml即可拔出引流管。

4.3 术后并发症处理

4.3.1 血管危象

术后24h～72h最易发生血管危象。⑴皮瓣保温：术区予烤灯照射保暖，距离30cm～40cm，20min/次，4次/d，避免造成局部温度过高或烫伤。⑵正确用药：遵医嘱及时准确使用抗凝及解痉药，低分子肝素钠皮下注射，1次/d，持续3～5d。⑶早发现早处理：按时进行皮瓣观察，发现异常立即汇报医生，查找并解除诱因，并做好手术探查准备。

4.3.2 下肢深静脉血栓

长期卧床制动使血流明显减慢，当制动危险因素持续存在，则发生深静脉血栓的危险持续增加，连续卧床7d，血流速度减慢至最低点，存在下肢深静脉血栓的隐患。术后可循序渐进指导患者脚趾，踝、膝关节的主被动运动，15min/次，2～3次/d，加强静脉回来速度，必要时最遗嘱予气压泵治疗，可有效预防下肢深静脉血栓形成。