新型标志物在冠心病中的研究进展

张 琪，赵美丽

（包头医学院乌兰察布市中心医院，内蒙古 包头 014000）

1 缺血修饰白蛋白(IMA)

IMA作为近几年热门的心肌缺血标志物,受到国内外学者的广泛研究。Muhammed[1]等研究表明缺血修饰白蛋白是由人血清白蛋白(HAS)转化而来,HAS的最后一个氨基末端序列是钴、铜、镍等过渡金属的结合位点,这个氨基末端序列是人类所特有的。目前对于IMA 的产生机制并未完全形成定论,大部分学者认为,当机体发生缺氧、酸中毒、自由基损伤、缺血的情况下,细胞膜破裂减少了这些过渡金属与HAS氨基末端的结合,由此产生了IMA[2]。急性心肌缺血时,大多数的心肌缺血标志物呈阴性,患者仅仅表现呼吸困难、胸痛、上腹部不适、恶心和呕吐等症状并具有很大的差异。但这些症状并不足以与急性心肌缺血联系起来。所以早期的诊断并发现是极为重要的。户丽娟[3]等学者发现IMA 在心肌缺血几分钟内即可升高,并在6-12h内持续升高,24 h后恢复正常范围。而传统的标志物需要在细胞坏死后才释放入血,并在血清中达到一定浓度才可被检测。Mohamed[4]等认为IMA可预测显著的冠心病(病变＞50%),AUC为0.923。灵敏度为88%、特异度为83.33%。因此在急诊室检测IMA有明显的优势,可有效排除急性冠脉综合征,并做出最终诊断。降低了发生急性心肌梗死,充血性心力衰竭和猝死的风险。靳绵绵[5]等回顾性分析了135例急性ST段抬高心肌梗死的患者,术后是否出现心肌缺血再灌装损,统计结果表示IMA的AUC0.91,灵敏度和特异度分别为83.58%和74.92%。这一结果表明IMA 可作为预测急性ST段抬高心肌梗死患者PCI术后继发心肌IRI的独立危险因素且具有较高的敏感性和特异性,进一步说明了IMA与心肌缺血的相关性。Murat[6]等统计表明高IMA水平可以作为稳定型冠心病患者良好冠状动脉侧支循环的预测指标。Abdullah[7]等发现严重冠状动脉狭窄患者的IMA显著升高,但Gensini评分与IMA呈弱相关,而Gensini评分与BNP水平呈中度相关(r=0.44 P=0.02)IMA水平可预测CAD的严重程度。

综上所述,IMA作为唯一被美国食品药监局批准认可的心肌缺血标志物,与传统心肌标志物比较,具有出现时间早,缺血数分钟迅速上升、敏感性高的优点[1]。最近几年研究证实了IMA 对冠脉病变的严重程度。诊断即预后具有相关性,同时也可联合其他因子检测提高冠心病患者临床诊断的灵敏度和特异度。但其对CHD 的分类诊断仍有待于探究。

2 心肌脂肪酸结合蛋白(H-FABP)

H-FABP是一种参与细胞内脂肪酸转运的小分子胞浆蛋白,在心脏中含量较高,早在1988年就有报道中提到H-FABP在心肌缺血损伤时释放入血,并在发生急性心肌梗死(AMI)后迅速释放入血。这种蛋白质是细胞损伤的标志物,半衰期为20分钟,相比较传统的标志物CK-MB和CTNI,他们的半衰期分别为12 h和2 h[8]。但目前对H-FABP是否能做为AMI的早期诊断指标仍然具有争议。

许[9]和刘[10]等荟萃分析中表明单纯应用H-FABP和联合应用hs-Tn的(高灵敏肌钙蛋白)对AMI的早期诊断和排除并没有提高整体的诊断水平。许[9]在纳入22项研究结果表明H-FABP在AMI发生的3-6h内早期的诊断性不高。索图德[8]等研究的91例AMI患者与非AMI患者H-FABP 水平随时间变化有显著性差异,H-FABP可预测心肌损伤的发生,研究表明,在没有足够证据支持心肌梗死的情况下,有助于早期排除AMI。同样Bank[11]等研究认为H-FABP具有潜在价值的心脏生物标志物,可提高诊断准确率。但当hs-cTnT测量也可用时,H-FABP没有额外的诊断价值。

最新的一项研究发现糖尿病前期和糖尿病患者的H-FABP水平升高与预后不良相关,H-FABP升高可能为轻度糖代谢异常的冠心病患者提供预后信息[12]。尽管H-FABP的诊断价值仍然具有争议,但临床实践中实施,将允许高达40%的病人被归类为低风险,适合提前出院和门诊复查。如果实现了这个该策略可能会对急诊室的病人流量、医院预算、病人发病率和死亡率产生重要影响。

3 脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)

Lp-PLA2是磷脂酶a2中的一种,由巨噬细胞。泡沫细胞及肥大细胞分泌,它参与氧化磷脂的水解以及促炎症产物的产生,更重要的是它不稳定班块中表达较为明显[13-14]。Chung[15]等认为Lp-PLA2水平可能是ACS的潜在生物标志物。杨[16]等比较STEMI组、NSTEMI组和UA 组的血清Lp-PLA2发现,各组间血清Lp-PLA2水平显著高于对照组(P＜0.05),STEMI组明显高于NSTEMI组和UA 组(P＜0.05),但NSTEMI组和UA 组确无明显差异(P＞0.05)。又根据Gensini评分将ACS患者分为轻,中,重三组,发现重度组明显高于轻中度组(P＜0.05),轻中度组无明显差异。这项结果表明Lp-PLA2可诊断ACS并预测ACS的心肌缺血程度,但无法分别UA、NSTEMI和STEMI。Wu[17]等也证实了Lp-PLA2水平是独立预测STEMI高血栓负荷的良好生物标志物,这与前面杨[16]的统计结果:STEMI组明显高于NSTEMI组和UA 组(P＜0.05)相一致。Sine[14]等做的一次关于Lp-PLA2的荟萃分析中也表明了Lp-PLA2浓度的升高与心血管疾病风险的增加具有相关性,可作为ACS患者长期预后的指标。

Cai[18]等统计显示对照组和稳定型心绞痛组的Lp-PLA2的水平相当而不稳定心绞痛组和AMI组的Lp-PLA2水平显著升高,这是Lp-PLA2由不稳定易破裂的斑块和已经破裂的斑块表达,可认为Lp-PLA2水平预示着一个即将发生的心血管事件。马彩云[19]等研究也认为Lp-PLA2与不同临床类型的冠心病相关,与动脉狭窄的严重程度无关。Ostadal[13]等发现Lp-PLA2水平变化与LDL变化显著相关,且受到入院时强化他汀药物治疗的影响,这与Lp-PLA2参与LDL氧化为oxLDL提供磷脂而Lp-PLA2水解磷脂有关。

综上所述,Lp-PLA2在斑块形成和炎症反应中起着重要的作用,它预示着冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性,并与冠脉狭窄相关。检测Lp-PLA2水平对心血管疾病风险评估具有重要价值。

4 同型半胱氨酸(Hcy)

同型半胱氨酸是蛋氨酸转化为半胱氨酸形成的中间氨基酸。高同型半胱氨酸血症可能是由于参与代谢途径的酶的遗传缺陷或维生素B12或叶酸缺乏。高同型半胱氨酸血症与急性冠脉综合征患者凝血系统的激活和凝血酶的生成有关。高同型半胱氨酸血症增加血管壁低密度脂蛋白胆固醇摄取,促进血管平滑肌生长,从而加速动脉粥样硬化[20-21]。一项关于叶酸和心血管疾病的风险是否具有相关性的荟萃分析中表明,在既往没有心血疾病或同型半胱氨酸水平较低的患者,更不容易患有心血管疾病[22]。卡葛[23]等表明高同型半胱氨酸可能是严重血管钙化进展的危险因素。

纳拉扬[20]等认为高同型半胱氨酸血症是青年冠心病的危险因素,研究发现一位32岁女性,除肥胖外,无任何常规危险因素表现为急性前壁心肌梗。Shah[21]等在纳入研究的158名受试者且年龄＜40岁发现对照组血浆同型半胱氨酸平均浓度为6.3l mol/l,病人组为44.5l mol/l。所有冠状动脉中重度狭窄患者浓度均升高。128例患者中,单支冠状动脉病变118例,其中10例有一支以上的冠状动脉受累。这进一步印证了高同型半胱氨酸血症与青年冠心病呈正相关。李[24]等将Hcy和CRP联合检测可准确反映CHD和CHD的严重程度。上述表明Hcy可以有效诊断和预测冠心病,但高Hcy水平不会增加PCI术后发生围手术期心肌梗死的风险。马[25]等证实血清叶酸和维生素B12分别作为辅助因子影响Hcy代谢。低血清叶酸和维生素B12水平也与冠心病的分类显著相关。但杨平[22]等研究结果确表明补充叶酸对冠心病风险没有任何显著的益处或危害。

5 结束语

综上所述,我们可以发现IMA 相比较其他因子,在冠心病中的研究进价值展更为成熟,对其在冠心病的诊断,危险分层研究研究结果较为统一,分歧更小。但IMA 对ACS患者发生不良心血管事件的预测价值研究较少,有待进一步探究。笔者认为可论证4种因子在冠心病的临床应用中,哪种因子优势更加明显,目前国内的研究尚处于初步阶段,有待于进一步研究。