基于心身医学膝关节骨性关节炎的治疗

李建垒 宋永伟

作为现代医学分支的心身医学是一种时代产物，其由生物医学经心理到社会医学的转变，与生物、心理、社会医学模式联系紧密[1]。从心理医学的层面来讲，心身医学实际上是心理调控性质的身心行为活动。包括太极、气功、冥想和瑜伽等在内的身心疗法得到科学界越来越多的关注[2]，并可能从心理神经免疫细胞分子生物学的角度研究太极拳运动对免疫调节和心身调节的可能机制[3]。太极、瑜伽等归属于偏于运动类型的心身功能锻炼，最终起到预防关节疾病的效果。因骨质增生、关节软骨退变等引起的膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA) 归属于慢性骨伤科疾病，以疼痛、肿胀、畸形、闻及摩擦音及活动受限为主要临床表现，少数患者出现膝内翻、跛行等症状[4]。KOA以活动受限为主，严重影响患者日常生活。研究显示，KOA发病率在20世纪中期成倍增加且用长寿及体重指数增加无法解释[5]。如此之高的发病率，足以引起广大医者及临床患者的高度重视。KOA作为继肺炎、慢性心力衰竭、冠心病之后的第四位最常见的出院诊断，大量患者后期进行关节置换手术。2014年OARSI关于KOA非手术治疗的指南中指出，其核心治疗包括陆地、水上锻炼、体质量管理、自我教育、肌力训练等[6]，同时指出缓解疼痛、减少残疾和缓解膝关节炎并发症进展的策略是非手术治疗的关键目标。有报告显示，体育锻炼可能有助于预防膝关节炎[7]。以上资料明显提示心身医学类自我锻炼对预防KOA极为重要，治疗意义重大。

1 心身医学起源

西方古希腊及罗马时代曾见心身医学断续发展，但持续传承并全面创新于中国传统医学；中国传统医学秉承其内涵及中心思想，历史渊源较早[8]。psychisch-somatischl一词诞生于19世纪20年代，由德国医生讨论失眠时表达灵魂与躯体的联系而创造。此后，另有医生于其后添加medicine一词，从而形成现代所言的心身医学(psychosomatic medicine)[9]。心身医学主要研究精神与躯体的联系，强调心理生理对躯体的作用，俗称心理生理学[10]。焦虑、抑郁及睡眠障碍等不同状况的心理问题掺杂于各类患者之上，最终以反面情绪的方式表现在躯体[11]。而临床中大多病种单纯依靠药物及手术或保守治疗往往难以奏效，此种情况治疗出发点可能就源于心身医学问题。心身医学涵盖内容较多，其中身心疗法及能够起到心身调节作用的行为活动是其中的一部分，此疗法陶冶情操、缓解身心，对于KOA治疗相当有效。

2 太极拳

作为我国传统运动项目之一的太极拳，以轻柔平和、协调一致、不乏稳重且灵活多变，能够不受地点或器械等相关因素的影响而简易方便地行太极拳锻炼[12]。太极拳作为传统医学运动疗法，符合中医特色。太极拳运动疗法及下肢蹬车功能锻炼都可以延长早期KOA患者的步长及速度[13]。叶佳佳[14]将50例KOA患者随机分为太极拳组和对照组，太极拳组闭眼A-P方向轨迹长度和项目执行时间明显优于治疗前及对照组，可改善老年KOA患者的下肢本体感觉及平衡能力。在治疗KOA及早期预防过程中，太极拳能够减轻症状并增加运动功能。最新KOA药物及非药物治疗指南于2019年春季发布，基于循证医学证据的太极拳将作为非药物疗法核心治疗而被推荐。太极拳与有氧运动的对纤维肌痛的随机对照试验显示，太极拳与纤维肌痛现用非药物治疗有同等疗效，且太极拳持续时间越长越好[15]。作为非药物疗法的太极拳，能够从肌肉组织层面治疗疼痛类疾患。

研究显示，太极拳功能锻炼可以减轻疼痛、僵硬，增加屈伸肌力，扩大关节活动范围，加强平衡度并能够提高活动力度从而增强KOA患者感觉运动功能[16]。太极拳虽在提高平衡度、肌力、防跌倒等层面仍有异议且国内未见相关依据，然而国外已把其作为康复治疗手段之一，临床所见疗效显著。

3 八段锦

八段锦的表面意思是动作个数及其段、节，深层含义在于锻炼的要素和动作本身所具备的独特疗效，二者相互制约、联系紧密、行云流畅。八段锦主动运动脊柱、上下肢等诸多关节，刺激有关神经和肌肉，加速血液和淋巴液回流，利于减轻关节局部炎症和水肿，解除肌肉痉挛[17]。同样作为传统运动项目，与太极拳不同的是八段锦则从一身之上下促进循环。八段锦锻炼安全简便，是中国传统医学中较为适宜KOA的保健疗法，临床意义颇高[18]。刘阳阳[19]将60例KOA患者，随机分为对照组和观察组各30例。对照组实施常规护理，观察组在常规护理基础上联合八段锦特色护理训练。KOA患者使用八段锦特色疗法能够加强肌力，扩大膝关节活动范围，缓解疼痛及僵硬症状，改善膝关节运动功能，减轻临床表现并提升满意程度。八段锦运动简单而方便快捷，属于良好的身心锻炼方式，对于KOA患者症状改善及肌力增强相当重要。古称导引术的八段锦整套动作连贯，可以提高KOA患者躯体本身平衡及稳定程度，间接活动脊柱、肢体等处关节以达到刺激神经、肌肉的作用，并起到缓解关节炎症程度、减轻疼痛、调节血脂的临床意义，作为缓解症状的有效方法，其不含有药物类治疗的副作用。

4 五禽戏

古代名医华佗所创立的五禽戏主要模仿虎、熊、鹿、猿、鸟(鹤)等几类动物的日常行为方式，其可以活动肢体关节以助血行，形神一体，动静相兼从而调节人体阴阳之平衡状态[20]。屈伸、旋转、重心转移等膝关节运动蕴藏于五禽戏起势及收势之中及其中间环节。相对于太极拳、八段锦，五禽戏则结合生物力学体系，活动更加全面而充分。五禽戏可以增加膝关节屈伸肌力量，调节女性KOA患者平衡度，对于缓解疼痛并减轻临床症状具有显著疗效[21]。选取接受相同治疗的60～70岁KOA患者，将其均分为进行五禽戏练习的实验组及未进行的对照组各20例，另将同龄无此疾病女性20例作为健康组予以对比，研究证实持续半年的五禽戏练习可以增强中老年女性KOA患者自身感觉，提高动静结合平衡度，降低跌倒风险率[22]。五禽戏练习调和阴阳、通经活络，临床显示尤其对于女性患者颇为显效。目前关于五禽戏对KOA患者的报道较少，但有研究显示此练习对于提高患者平衡力、核心肌力、自身感觉等疗效显著[23]。注重医体结合、调理整体的五禽戏健身气功疗法形神兼备，由形导气；动静结合，练养皆具。讲究前俯、后仰、侧屈、梓转等不同体位的躯体运动姿态，牵引肢体各端关节附着处肌肉、韧带的同时锻炼较少活动部位的关节点。

5 冥想

相对于动态功能锻炼，冥想则归属于静态修养。王玮[24]研究得出经过冥想训练的B组的等长、等动收缩力量较强、高于仅进行常规训练的A组。冥想训练首先仰面平卧，闭上眼睛；将注意力集中在呼吸上，并观察腹部起伏，感受吸入鼻腔的微冷空气及排出鼻腔的温暖空气，此动作过程贯穿最大限度拉长放松状态肱三头肌的负重屈肘动作，最终分享探讨此动作于受训者[24]。静态的冥想训练要求心静如水、心神互通、动静结合，方能达到理想治疗效果。

6 总结

除上述之外，另有研究证明3～30个月的运动对大多数KOA老年人是安全的[25]，由此可见运动等功能锻炼对于KOA有安全疗效。长期减轻基线体质量的10%～10.9%可获得最大收益[26]，节食和锻炼对超重和肥胖的KOA患者经济有效[27]。上述膝骨关节炎虽不能用体重指数增加解释，但减轻体质量却对其治疗有效，证明压力负荷的减小对症状的缓解有一定程度作用。此外，瑜伽能够改善KOA患者的疼痛和身体功能[28]。然而，只有相当少的一部分膝关节炎患者坚持锻炼[29]。诸如此类，功能锻炼对于治疗KOA疗效确切，值得临床深入推广应用。

中医讲究：上药养神，中药养性，下药疗病。从治疗疾病层面来讲，真正达到治愈而治未病莫过于修身养性、陶冶情操。在未来，我们将继续探索心身医学与骨关节炎之间神秘而复杂的相互联系。“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”出自于中国古代《黄帝内经·素问·四气调神大论》。在此中医思维理论的指导下，以传统医学疗法为基础。保持恬淡虚无，真气从之；精神内守，疾病得以疗愈。