影响糖尿病健康教育实施相关因素的现状与进展

明丹 谭莉 李丽君

糖尿病是一种发病率高、并发症多、对健康具有较大威胁的慢性病。在我国，因城市化导致的人们生活方式改变、体力劳动减少和因人口老龄化的程度加剧使糖尿病的患病率不断增加[1]。IDF报告指出，2017年患糖尿病的成人约4.25亿，即每11名成年人中便有1人患糖尿病，中国仍为发病率最高的国家，数量达到1.343亿，20～79岁的糖尿病患者已有1.144亿[2]。多项研究表明[3-7]：我国糖尿病防治面临年轻化、疾病知晓率低、有效管控率低、糖尿病筛查中的慢性并发症的筛查率较低且因疾病治疗带来的经济负担沉重等问题。糖尿病健康教育是内分泌患者的护理工作之一，有利于提高患者对于疾病的认知程度，使患者重视自身疾病，并能配合医护人员进行有效治疗[8]。因此，做好糖尿病患者的健康教育工作对于血糖的控制和并发症的预防及提升患者的依从性都具有至关重要的意义。本研究从糖尿病健康教育的人群、工具、模式、并发症及对患者的饮食和行为配合的现状进行综述。

1 糖尿病健康教育人群

开展糖尿病健康教育的人群是以患者为主体，同时包括高危人群，糖尿病前期人群和糖尿病患者家属。实施健康教育主要包括营养师、运动师、专科护士、健康管理师、个案管理师等多学科人群联合协作。据国外调查研究显示[9]，护士在提高健康相关知识和水平方面发挥重要作用，通过健康教育能有效提高患者疗效。但是患者对于健康教育的认知及吸收程度却各不相同，因此护理人员应根据患者的具体情况进行有针对性的教育是很有必要的。对糖尿病出诊者进行健康教育可以预防和控制并发症，在提高学习的积极性、治疗的依从性等方面均有良好效果，能有效降低医疗费用[10]。

2 糖尿病健康教育的工具

2.1 看图对话工具 我国医院使用最多的是由中国礼来公司、国际糖尿病联盟及健康互动公司于2009年联合推出的包含七张彩色地图的看图对话工具。它的特别之处是将彩图中学到的知识应用到糖尿病的自我管理中，从而更好地控制血糖。吴金萍等[10]应用看图对话工具对80例糖尿病患者实施健康教育，发现患者餐后2 h 血糖达标率94%，糖化血红蛋白达标率为90%，对糖尿病的相关知识比教育前有很大提高尤其是对糖尿病并发症的自我护理知识由28%提高到90%。刘颖等[11]的研究认为该工具能减少患者医疗费用，减轻经济负担。提高自我管理水平，促进血糖血脂等生化指标、BMI指数全面达标，提高生活质量。高丽萍[12]的研究认为看图对话工具对讲解者自身语言表达能力、专科知识等综合素质有较高要求，对于小组的人数有限制，每组最多10人，对患者的年龄、文化层次、病情也有要求，对于老年患者，视力下降患者则难以应用，需要医护人员根据患者情况选择适宜的教育工具。

2.2 仿真食物模型 传统的糖尿病饮食健康教育仅限于口头教育及发放宣传册等，缺乏对食物重量的准确把握。该模型根据食物交换份法共制作104种，每种以90千卡的热量为标准，主要包括米饭、馒头、蔬菜等食物。让患者亲身体验每一种食物的厚度、重量从而自己合理搭配膳食[13]。王丽等[14]研究认为通过食物仿真模型进行健康教育会使老年人能够直观的看清并记住每一种食物的重量，有利于掌握饮食控制的原则和方法，达到更好地控制糖尿病的目的。

2.3 胰岛素访谈工具 胰岛素使用访谈工具是专门为中国患者制作的健康教育工具，目标为需要使用或正在使用胰岛素注射的糖尿病患者。医护人员通过对话框架针对患者对胰岛素使用过程中出现的相关问题进行有效沟通[15]。该工具可以了解糖尿病患者在胰岛素的认知、管理、态度及使用等方面的担忧，定制个体化的教育计划，帮助患者澄清对胰岛素的误解。温洁等[16]对41例患者进行6个月的健康教育研究发现，胰岛素访谈工具能及时纠正患者对胰岛素存在的错误认知，打消患者对使用胰岛素使用的顾虑，使糖尿病患者积极主动的配合治疗，有效提高临床治疗的依从性。

2.4 并发症模拟体验工具 该工具是我国强生公司于2015年在世界发行主要包括糖尿病视网膜病变、冠心病症状、下肢动脉病变、神经病变、肾病病变和血管病变体验这六种体验工具。陕海丽等[17]对老年2型糖尿病患者进行并发症模拟体验，研究结果提示患者通过体验并发症模拟体验工具，直观感受到糖尿病并发症带来的不适感，切实意识到有效血糖管控对于并发症的预防和发展具有重要意义，从而提高依从性，在血糖控制水平和自我行为管理方面均优于常规的健康教育模式，说明这种方法更适合老年患者使用。谭愈昱等[18]对临床医学专业本科生的糖尿病慢性并发症教学中，在实习环节引用模拟体验教学不仅能提高学习能动性、知识掌握度还能培养学生的同理心，可以提高医学人文素养。

3 健康教育模式

3.1 传统健康教育模式 主要是一般由医务人员确定教育内容，以观看走廊两侧的宣传栏、发放健康教育手册、定期开展糖尿病专业知识讲课等方式传递糖尿病的理论知识和操作技能。

3.2 微信平台模式 微信作为一种热门的社交信息平台，通过文字、图片、语音和视频等传输方式，为患者提供了全新的治疗和健康教育模式。青年患者出院后忙于工作，老年患者记忆力欠佳，出现漏服药物、胰岛素注射错误、饮食搭配不合理等治疗依从性下降的现象。该模式通过语音的传输、视频的播放、文字及图片的展示为糖尿病患者实施健康教育提供了全新的治疗和健康教育途径。出院后糖尿病患者因工作忙碌、年纪较大记忆力减退、医护人员未能及时有效指导等原因出现漏服药物、胰岛素使用错误、饮食控制不良等现象，从而使患者治疗的依从性下降。因此，通过微信平台结合常规糖尿病治疗对糖尿病患者进行健康教育可以改善血糖控制，并积极影响糖尿病自我护理技能的其他方面[18-19]。梁东萍[20]认为糖尿病患者通过微信平台实施健康教育可以有效了解糖尿病相关知识，预防低血糖、降低住院发生率，提高自我管理能力、血糖控制水平、服药依从性，值得推广。叶腾芳等[21]认为T2DM患者实施微信平台健康教育干预后，可提高患者的自我管理能力，控制血糖水平，降低并发症。石新芳[22]研究证明该模式能提高中青年糖尿病患者的自我行为管理能力和血糖控制水平，从而使BMI指数得到有效控制。程康耀等[23]研究认为老年糖尿病患者微信使用意愿处于中上水平；在平台设计时应充分考虑有用性、专业性和易用性，在推广上注重社会外界的影响，推广前提供讲解或说明手册，并增强平台隐私保护的安全性能。

3.3 自我管理模式 由于综合医院和技术人员数量有限，仅依靠大型综合性医院的临床治疗来控制、预防糖尿病及其并发症非常困难，难以为散在社会当中的如此庞大的患病群体提供长期的、系统的管理服务。因此，需要患者承担起疾病的长期自我管理任务。自我管理包括三套明确的活动：医疗管理，如服用药物和坚持饮食建议；行为管理，例如在慢性病的情况下采取新的行为；情绪管理，如处理与慢性病有关的沮丧、恐惧和绝望情绪。由于T2DM是一种慢性疾病，患者每年只能见几次卫生专业人员，所以在剩下的时间里，患者自己需要控制所有这些方面[24]。郭艳艳[25]研究认为实施社区糖尿病自我管理模式可改善糖尿病患者相关疾病指标，改善行为习惯和情绪抑郁焦虑状态，从而有效控制糖尿病及其并发症的发生与发展。

3.4 “互联网＋”慢性病管理模式 随着科技的发展和医改政策的出台，互联网医疗已成为医疗发展的一个新方向。“互联网＋”慢性病管理模式是利用互联网技术开发出具有医护端和患者端的移动医疗软件，该软件可以为患者提供健康信息，促进不良生活习惯和错误的生活方式的改变，提高自我管理能力。同时医护人员可以通过该平台了解和指导用户的检查结果和药物使用情况，跟踪其健康状况[26]。韩云等[27]对某社区100例2型糖尿病患者研究证明该模式可以帮助患者有效控制血糖、提高自我管理能力和生存质量。

3.5 共同照护模式 基于“互联网＋移动互联网”的三大“一体化”创新模式，即院内院外管理一体化、线上线下服务一体化、软件硬件体验一体化，共同照护门诊使患者不用再为挂号早起奔波，在家测量血糖后将数据直接上传到看诊系统中，医生和护士可以随时查阅，同时运用信息系统，记录与分析卫教管理工作与品质指标，才能真正发挥共同照护的成效。院内流程包括预约建档、门诊签到、体征测量、各项评估、并发症筛查、医生问诊、营养卫教、APP安装及智能血糖仪使用等。院外管理由iHealth团队提供技术支持服务，照护师通过照护门诊专属APP，提供包括测量提醒、服药提醒、低血糖警报、用药跟踪、卫教随访、复诊提醒、在线咨询等管理服务。院内院外形成管理闭环，从而良好地控制血糖，减少并发症[28]。张东辉等[29]研究认为该模式可以使糖尿病患者提高足部自查和血糖监测能力、降低HbA1c、减轻焦虑抑郁等不良情绪、获得更多帮助。李昂等[30]研究认为共同照护门诊可以使患者规律随访、增加随访率，提升自我管理能力和相关代谢指标的有效管控。在患者规律用药、血糖规范监测及合理膳食方面，执行以该模式为基础的线上管理能有效促进患者的行为改变。

4 健康教育对患者并发症的影响

有效的健康教育还能预防心脑血管发生病变，梁玮等[31]阐述了健康教育在糖尿病心血管疾病预防中的作用，可有效控制其危险因素预防并发症，延缓病情进展，提高生存质量。ADA 2017年糖尿病诊疗标准指出[32]：采取相应的预防措施能有效降低糖尿病足的发生，从而降低截肢率；增加糖尿病健康教育可以使患者早期识别糖尿病足发生的危险因素，从而更好地提高足部照护能力。孟垂霞等[33]研究认为通过有效的健康教育实施能够帮助孕妇养成良好的生活方式，对妊娠期糖尿病的风险有足够认识，进而提高孕妇的自我监护意识，控制病情发展，减少并发症发生。侯秀琼等[34]的研究认为通过有效的健康教育实施，可使患者对疾病认知、预防方法和疾病治疗更加深刻，懂得配合临床治疗对身体恢复的重要性，提高依从性；糖尿病饮食健康教育可使患者合理膳食，纠正不健康的饮食习惯，确保营养均衡摄入，提升人体免疫力。

5 健康教育对患者认知程度的影响

在我国和部分发展中国家，T2DM患者普遍存在健康知识了解不足、健康意识欠缺等现象[35]。而GDM患者由于缺乏对疾病的认知和血糖有效管控能力，使其关注重点主要是母婴健康而忽略血糖达标问题[36]。为糖尿病患者进行健康教育主要包括介绍疾病的相关知识，让患者对疾病有一定的了解，加之同时教会患者对血糖进行监测，使其纠正不良的饮食、运动习惯，养成良好的生活方式，以便最大限度地将血糖控制在合理范围内。

6 健康教育对患者饮食态度的影响

对于1型糖尿病患者，因是胰岛素作用缺陷引起的糖尿病，需应用胰岛素维持生命[37]。在饮食上对于偏瘦者要维持日常体力活动，给予足够热量保证其生长发育；既保留日常个人饮食习惯又必须严格控制每日摄入的热量。对于初诊的2型糖尿病患者，通过健康教育可以有效改变错误的饮食方式，有效控制体重指数。妊娠期糖尿病孕妇存在饮食相关知识知晓率低、饮食自我管理差等现象，由专业人员讲解的课程可以使孕妇了解妊娠期糖尿病的饮食知识。

7 健康教育对患者行为配合的影响

对糖尿病初诊者、高危人群、糖尿病前期及2型糖尿病患者开展健康教育能有效影响其行为改变，丁贤彬等[38-41]的研究认为对糖尿病初诊患者开展健康教育能在防病知识及求医行为方面均有明显改善，减少危险因素流行。控制、延缓糖尿病患病率上升，减少并发症的发生。

8 结语

糖尿病健康教育在糖尿病防治及护理工作中发挥了重要作用，不仅人群普及更广，范围更大，随着研究的进展更是推出了大量的新的教育模式，以上几种健康教育模式可以单一使用，也可以联合使用。但还相对缺乏一定的整理和实验，随着循证医学的诞生，我们在给患者做教育的时候要依靠大量的实验和数据才能更有说服力。通过非药物方式干预会比单纯为患者做健康教育效果更好，这也有待于我们今后继续在这个方面深入研究，以期找到更适合不同人群的管理模式。