慢性子宫内膜炎的诊疗进展

白 雪，任玉环

（1.青海大学研究生院，青海 西宁 810000；2.青海大学附属医院妇科，青海 西宁 810000）

慢性子宫内膜炎（Chronic endometritis，CE），是指子宫内膜的慢性炎症，可能为急性子宫内膜炎未完全治愈而导致的慢性后遗症，也可能是长期持续性感染，临床症状不明显甚至没有任何临床症状的慢性炎症性改变。故而诊断较为困难。病理诊断虽为金标准，但不同的病理诊断方法仍旧存在差异，直接影响到诊断的阳性率、以及后续的治疗；不同的治疗方法也同样影响着临床妊娠结局的变化。本文就现存的诊疗方法进行整理总结，并尝试从分子学角度探讨新的诊疗思路。

1 CE诊疗必要性

近年来，我国育龄女性中不孕症的发病率已上升至10%，而不孕症的发生与诸多因素相关，相关研究表明，以往CE在不孕症患者中的发生率为0.2～46%。且表明CE会一定程度上干扰胚胎的着床，增加生化妊娠概率，包括胚胎停育及流产率也会相应增加，从而导致生育能力降低。近几年来二胎政策开放，越来越多的父母加入二胎生育的大军，由于既往生育史及流产史都有增加孕产妇患CE的几率，故从理论上推断，CE的患病率可能会增长。

1.1 CE诊断方法

1.1.1 病理诊断

同样患有CE的患者，临床症状个体差异性极大，从症状格外明显到完全无症状者不胜枚举。由于部分CE临床症状较为隐匿，故绝大部分有证据支持的CE是因不孕症就诊时行子宫内膜诊断性刮宫后，刮取内膜组织进行病理染色阅片才得以明确诊断，故而CE的确诊还需依靠病理检查。随着医学发展，病理检查不仅仅局限于传统HE染色，免疫组化成为了提高病理诊断准确性的一大推进器。就CE来说传统HE染色在读片时因受到病检阅片人员的主观性影响，会产生一定程度的漏诊率及误诊率。而膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖配体蛋白聚糖－1（CD138）是浆细胞最为特异的指标，采用免疫组化对CD138特异染色，直接对浆细胞进行检测，可排除一些形态相似的细胞干扰，提高慢性子宫内膜炎的检出率、诊断率。除CD138免疫组化染色、还有单链Ⅱ型跨膜糖蛋白分子（CD38）的免疫组化染色，以上两种检测及诊断原理一致；CD138免疫组化的诊断标准参照《妇产科病理学》中CE诊断标准：CD138免疫组化染色后浆细胞胞膜可显示强阳性，胞质呈现为弱阳性，高倍镜视野下可见核圆并偏于细胞一侧，染色质粗并沿着核膜辐射状排列，即车轮样，胞质呈嗜碱性染色。诊断CE的标准：每400倍高倍镜视野下，子宫内膜间质中见5个或5个以上典型浆细胞。

1.1.2 宫腔镜诊断

无论结构性或非结构性的病变，宫腔镜均可直视宫腔内的具体情况。包括：异常增生的内膜、息肉样改变的结构，超声完全探及不到的内膜间质因炎症所致的炎性表现。宫腔镜下诊断CE的诊断标准则参照《妇科内镜学》中对CE的诊断标准：子宫内膜间质水肿和充血。艾丹[1]等的研究表明CE患者用宫腔镜检查具有一定的优势，其诊断率明显高于病理，且符合率较高，有较好的诊断价值。但宫腔镜检查极其依赖操作者的临床经验及操作技术，并且有无水肿、充血乃至何种程度，是否达到诊断标准均有操作者的主观性，依旧需依靠病理免疫组化检验进行诊断。对于无症状患者来说，若病理检查为阴性但宫腔镜可观察到轻微且极少量点状的充血水肿，此时能否诊断为CE，以及诊断后采用何种治疗方法就引人思考；若是诊断性治疗，运用抗生素，是否造成抗生素滥用。故而宫腔镜的诊断标准还需更多中心的研究样本和进一步探讨才能得到有效结论。

1.2 阴道超声检查

阴超较经腹妇科彩超能够更加清晰的探及子宫内膜情况、内膜形态的完好与否，如：内膜厚度，内膜所处的周期阶段（A、B、C型），整个宫腔内膜分布的平整度，回声均匀与否，尤其是对蠕动波的观察。部分研究表明，当存在CE时会增快内膜的蠕动。当子宫内膜蠕动波活跃时，影响胚胎着床致妊娠结局不良。但患者未能保证充足睡眠与较稳定的心理情绪时，同样致子宫内膜蠕动波增快。故而仅依靠阴超诊断不准确。

1.3 炎性因子

发生CE时，部分促炎因子（如IL-6、IL-10、IL-17和TGF-β）、趋化因子（如CXCLl、CXCLl3）、粘附因子（如CD62E）等表达异常增加[2]。故可测定这些炎性因子进行诊断。

1.4 微生物检测与培养

女性下生殖道存在一定数量和种类的微生物。异常数量、种类的微生物存在提示可能存在炎性状态。但Kitaya等人[3]的研究表明，CE患者采用传统内膜组织培养与聚合酶链式反应（Polymerase Chain Reaction，PCR）存在超于半数检测不到微生物的情况，表明阶段微生物学检测技术对CE的诊断仍不甚完美；这是否同样说明CE的发病并非单纯由微生物引起，是否与免疫系统的异常相关。

2 CE的治疗

2.1 抗生素治疗

分全身与局部疗法。全身疗法多为氧氟沙星联合奥硝唑或者头孢类联合奥硝唑，给药途径是口服或静点。局部用药多为宫腔内灌注抗生素。但治疗存在抗生素滥用的争议与风险，故而精确地诊断显得格外重要。Cicinelli等人[4]研究发现内膜微生物培养结果阴性的患者抗生素治疗后治愈率更低，故CE的病因可能为多重耐药菌感染，也可能是非细菌性感染。

2.2 中医治疗

祖国医学在妇科慢性炎症方面有很多药物及疗法，药物如坤复康、康妇炎、定坤丹等；疗法有盆腔理疗、阴道热疗等。很多国内学者对不同中药与传统抗生素治疗相结合与单纯抗生素治疗进行分组对照研究，结果表明此类对抗慢性盆腔炎性疾病的中成药物，在CE的治疗中存在一定的疗效[5]。但起效慢、疗效不突出。

2.3 激素治疗

部分学者考虑，CE可能因内膜在周期性剥脱过程中剥离不彻底致炎症残留。故运用孕激素使内膜尽可量剥脱，同时配以其他抗炎药物，以提高CE治愈率。还有少数学者提出搔刮内膜也是考虑人工剥脱已经存在炎症的内膜组织，并刺激基底层干细胞分化增殖出新的健康内膜组织。

2.4 联合治疗

以上方法中不同医疗机构采取不同的组合方式，以求提高治愈率，但目前还缺乏多中心、大数据、系统分组的研究结果。

3 进展与想法

纵观近年对诊断的研究，较全面性、多样化，尤以病理免疫组化的诊断方法突出。但仍存在难诊断、漏诊率高的情况。随着医学发展发现人类对疾病的易感性不同在一定层面上是由基因决定。就CE来说，临床上部分患者生育流产史丰富但检查结果仍无异常，部分患者为原发性不孕且不存在宫腔内操作史，但病理检查提示CE阳性，重复治疗后仍不转阴。此种现象是否与控制免疫的某些基因易感性相关，还需进一步研究。对于治疗，同样因为诊断机制不甚清晰，导致治疗方法多且杂，部分患者疗效尚可，但对于复发性难治性患者现有的治疗方法就显现了不足。可以考虑不同民族、不同种族之间是否存在CE的患病概率差异性，若能从大数据上初步证实这种差异，便可考虑疾病易感性是否与基因挂钩，从而进一步尝试从基因角度寻找新的靶点疗法。