冯晓纯教授自拟苏地甘桔汤加减治疗小儿肺炎喘嗽验案

张 强 ，冯晓纯

（1.长春中医药大学，长春130117；2.长春中医药大学附属医院，长春130021）

小儿肺炎（中医学称为“肺炎喘嗽”）是儿科临床常见病，多发病，是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床表现主要以发热，咳嗽，痰壅，气急，鼻煽，重者面色苍白发绀等。近年来，部分患有支气管肺炎的小儿因各种危险因素的存在，迁延不愈发展成大叶性肺炎、肺不张、肺气肿、爆发性心肌炎等多种并发症，是引起5岁以下小儿死亡首位原因。临床上由于支气管肺炎多见，易复发，抗生素大量应用及广泛应用造成致病微生物的基因突变而产生耐药，从而临床疗效治疗不佳，跟师学习深得体会，故摘取冯晓纯教授治疗支气管肺炎型肺炎喘嗽案例供大家参考。

西医认为支气管肺炎以春冬寒冷季节较多，临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿啰音为共同临床表现。部分患儿因乳糖酶缺乏或其活性降低，饮食不节而致营养不良，或因运动时间不足、维生素缺乏、佝偻病、先天性心脏等均易发生本病，常规疗法是抗感染和抗病毒治疗，辅以雾化吸人以清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，氧疗以纠正缺氧，预防酸中毒，保护肺功能，防止并发症[1]。

1 中医病因病机

病因主要有内因和外因两种，外因主要是外感六淫之邪，内因责之于小儿的生理特点，中医认为小儿肺脏娇嫩，形气未充，卫外不固，易感外邪，犯于肺卫，肺失宣降，郁而化热灼津炼液成痰，阻于气道从而出现肺气闭塞的证候。

病机为痰热闭肺或痰瘀互结。在小儿肺炎中可见邪盛正虚，痰热壅肺，气道闭阻，脉道狭窄壅塞致咳喘的病因病机。如袁昕[2]等认识到肺热熏蒸，灼津为痰，痰阻肺络，壅塞气道，气机不利，肺气郁闭则血流失畅而致瘀，痰瘀内阻，肺管不利，气道狭涩不畅，肺失宣降，咳喘等症由之而生。

2 中医治法

肺炎喘嗽中医防治疗效显著，不同医家对小儿肺炎的认识及治疗有不同的见解，但大同小异，地区治疗差异不大，具体分为中医内治法和中医外治法，内治法基本治则为宣肺开郁，清热化痰解毒，主要分为辛温解表和辛凉解表法，辛温代表方剂为华盖散加减，辛凉代表方剂为麻杏石甘汤或五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。中医外治法包括穴位贴敷、拔罐疗法、推拿疗法、针灸疗法、穴位注射、机械辅助排痰等，且无明显不良反应，发挥了中医“简、便、验、廉”的优势，运用前景广阔，值得临床进一步研究和探讨[3]。

3 治疗心得

冯晓纯教授认为本病是主要因外邪客肺所致为实，平时护理不当，饮食不节，小儿脾常不足为虚，母病及子，肺脾气虚，肺失宣降，肺热熏蒸灼液为痰，痰阻气道，肺气郁闭所致。小儿又为纯阳之体，易感邪化热而产生热毒，致病情加重传变，久治难愈。王雪峰[4]对小儿肺炎的病因病机提出新的认识，认为肺毒热始终贯穿整个肺炎过程。《证治汇补》中认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。古代近代医家普遍认可百病都由痰作祟这一中医理论，冯晓纯教授在治疗小儿肺炎同时兼顾护脾胃，启古纳今，体现中医治未病理论。治疗大法为清热解毒化痰，根据患儿病情佐以理气健脾中药。自拟苏地甘桔汤加减，方药基本组成如下：紫苏子、地龙、前胡、川贝母、清半夏、黄芩、皂角刺、瓜蒌、苦杏仁、桔梗、甘草。

验案一：患儿张某某，男，3岁，长春市人，2019年7月8日来我院就诊。

病史概述：患儿咳嗽3天，发热1天，白日偶咳、夜间咳甚，有痰，流清涕，体温最高39.2℃，纳少，寐欠安，二便正常。患儿口服“美林”未见好转，遂前来就诊。

体格检查：双肺听诊呼吸音粗，可闻及痰鸣音和细湿罗音，舌红，苔略黄，指纹紫滞，现于气关。

辅助检查；胸部正位片示：双肺肺纹理增粗，右下肺小斑片状阴影，考虑右下肺肺炎。

中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺）

西医诊断：支气管肺炎

处方：紫苏子 10g、地龙 10g、前胡 10g、金银花15g、苍耳子 6g、辛夷 9g、川贝母 5g、清半夏 6g、柴胡15g、黄芩 10g、皂角刺 10g、瓜蒌 10g、苦杏仁 10g、桔梗 10g、甘草 6g。（4 付 8 天，水煎取 300ml，50ml每次，日3次口服。）

二诊：患儿于2019年7月15日来我院复诊，患儿服药2天后热退，现无发热，夜咳减轻，少痰，听诊双肺呼吸音略粗，可闻及少量湿罗音。患儿症状较前明显好转，故前方去地龙、金银花、苍耳子、辛夷、加莱菔子10g、沙参10g、麦冬10g润肺化痰，降气止咳，(3付6天，用法同前）继续巩固治疗。

三诊：患儿于2019年7月21日前来复诊，微咳，听诊双肺呼吸音略粗，未闻及湿罗音，复查胸片示双肺纹理增强。患儿右下肺小斑片状影消失，临床症状基本痊愈，故前方去川贝母、柴胡、黄芩、加白术10g、黄芪15g、防风10g益气固表（用法同前）。嘱患儿避风寒，防复感。

验案二：患儿李某某，男，5岁，长春市人，2019年8月18日来我院就诊。

病史概述：患儿发热，咳嗽伴干呕4天，体温最高38.9℃，晨起、夜间咳甚，有痰，气池青紫，纳呆，寐欠安，大便粗伴排便困难2～3日1行，小便略黄。患儿口服 “阿奇霉素”2天出现腹痛而停药，且症状未见好转，遂前来就诊。

体格检查：双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显中小水泡音及痰鸣音，舌红，苔黄腻，脉浮滑数。

辅助检查：胸部正位片示：双肺肺纹理增粗，请结合临床。

中医诊断：肺炎喘嗽（风热闭肺）

西医诊断：支气管肺炎

处方：紫苏子 10g、地龙 10g、前胡 10g、金银花12g、连翘 10g、川贝母 5g、清半夏 8g、竹茹 10g、陈皮10g、蚕砂 8g、皂角刺 10g、瓜蒌 10g、杏仁 10g、桃仁10g、桔梗 10g、甘草 6g。 （4 付 8 天，水煎取汁 300ml，50ml每次，日3次口服。）

二诊：患儿于2019年8月26日来我院复诊，患儿服药3天后热退，现无发热，咳嗽好转，无干呕，少痰，纳少，寐欠安，大便略粗1～2日1行，舌红，苔黄，脉滑数。听诊双肺呼吸音略粗，未闻及中小水泡音及痰鸣音。根据患儿临床表现，前方去金银花、竹茹、蚕砂、陈皮、加白扁豆10g、神曲10g、炒白术10g、莱菔子10g理气健脾化痰，（3付6天，用法同前）继续巩固治疗。嘱患儿避风寒，防复感，少去人群嘈杂之地，随时增减衣物，病情变化随诊。

西医治疗肺炎主要以抗生素、抗病毒治疗为主，随着体内耐药菌株数量增多，延长病程，不利于小儿的健康。中医治疗肺炎喘嗽，根据患者的四诊进行辨证论治，以整体为主，标本兼治，即可扶正祛邪，又能保护肺脾生理功能。通过先祖的经验及现在的临床研究，中医在治疗小儿肺炎中的优势更加明显。《皇帝内经》提出“真气从之，精神内守，病安从来”；“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”。《金贵要略》又首重调理脾胃，指出“四季脾旺不受邪”，认为脾气健旺是人体抗病的基础，饮食有节，脾胃运化功能良好，才能抵御外邪而不易致病。过多年临床经验，冯晓纯教授在治疗肺炎喘嗽时灵活运用中医治未病理论，启古纳今，博采众长，理解透彻，深得体会。