重症感染并发急性肾损伤进行血液净化的时机的选择

张华

[摘要] 目的 探讨重症感染并发急性肾损伤进行血液净化的时机选择。方法 选择2016年1月—2018年8月该院收治的重症感染并发急性肾损伤患者150例作为研究对象，按AKI 1、2、3期分为3组，每组50例，分别在1、2、3期进行连续性血液净化（CRRT）治疗。观察指标3组治疗后14、28 d生存率;并对CRRT治疗前中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、B型尿钠肽（BNP）、急性生理和慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分情况。 结果 甲组治疗后14、28 d生存率94.0%、82.0%高于乙、丙组（84.0%、66.0%）和（66.0%、50.0%）（P<0.05）;回归分析结果显示NGAL、BNP、APACHEⅡ评分是重症感染并发急性肾损伤患者预后的独立影响因素; 作为CRRT主要介入指征的AKI临床分期，与首次治疗前NGAL、BNP 、APACHEⅡ正相关（r=0.623、0.462、0.369，P<0.01）。结论 对于重症感染并发急性肾损伤患者，早期行CRRT治疗可有效改善患者预后，治疗时机除肾功能外，应参考NGAL、BNP、APACHEⅡ评分。

[关键词] 重症感染;急性肾损伤;血液净化;时机选择

[中图分类号] R657.5+1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）10（b）-0055-03

[Abstract] Objective To explore the timing of blood purification for severe infection complicated with acute kidney injury. Methods 150 patients with severe infection complicated with acute kidney injury admitted to the hospital from January 2016 to August 2018 were convenient selected as the research objects. They were divided into 3 groups according to AKI 1， 2 and 3， with 50 cases in each group， continuous blood purification （CRRT） treatment was carried out in phases 1， 2 and 3. Observation indicators： survival rates at 14 and 28 d after treatment in the three groups; and neutrophil gelatinase-associated lipocalin （NGAL）， B-type natriuretic peptide （BNP）， acute physiology and chronic health II （APACHE II） scoring situation before CRRT treatment. Results 14 and 28 d after treatment， the survival rate of group A was 94.0%， 82.0% higher than that of groups B and C （84.0%， 66.0） and （66.0%， 50.0%）（P<0.05 ）; Regression analysis results showed that NGAL， BNP， and APACHEⅡ scores were independent factors affecting the prognosis of patients with severe infection complicated by acute kidney injury; AKI clinical staging， which was the main interventional indication for CRRT， was positively correlated with NGAL， BNP and APACHEⅡ before the first treatment （r=0.623， 0.462， 0.369， P<0.01）. Conclusion For patients with severe infection complicated with acute kidney injury， early CRRT treatment can effectively improve the prognosis of patients. In addition to renal function， the timing of treatment should refer to NGAL， BNP， APACHEⅡ scores.

[Key words] Severe infection; Acute kidney injury; Blood purification; Timing

膿毒症休克并发急性肾损伤患者病情严重，病死率较高，加强患者的治疗，减少患者病死率是当前临床治疗该病的重点[1]。血液净化是当前临床改善肾功能的常用治疗方式，当前连续性血液净化在急性肾损伤患者中的应用越来越多[2]。临床上，脓毒症是因为感染所引发的全身性炎症反应综合征，若未及时对其进行干预，将对患者生命安全构成严重威胁[3-7]。近年来，血液净化方式在该疾病治疗中得到了广泛应用，但在治疗时机和方式的选择上尚未形成标准。该研究方便选择2016年1月—2018年8月该院收治的重症感染并发急性肾损伤患者150例作为研究对象，探讨重症感染并发急性肾损伤进行血液净化的时机的选择，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择该院收治的重症感染并发急性肾损伤患者150例作为研究对象。纳入标准：实施实验室检查、影像学检查确诊为脓毒症休克并发急性肾损伤患者;患者血清肌酐水平在48 h内升高>26.5 μmol/L。排除标准：存在出血倾向患者;免疫性疾病、血液系统疾病患者;慢性肾损伤患者;严重器质性疾病、恶性肿瘤患者;妊娠或哺乳状态患者;精神、认知障碍患者。按AKI 1、2、3期分为3组，每组50例，甲组患者平均年龄（42.95±5.12）岁，共50例，男性38例，女性12例。乙组患者平均年龄（42.86±5.36）岁，共50例，男性36例，女性14例。丙组患者平均年龄（42.86±5.36）岁，共50例，男性33例，女性17例。3组实施独立样本检测符合对比研究标准，差异无统计学意义（P>0.05）。该研究得到医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2  方法

对所有患者进行常规治疗，对患者进行常规抗感染治疗、补充血容量治疗、复苏治疗、机械通气等相关对症治疗。150例患者根据AKI分期分为3组，甲组50例患者于AKI1期开始CRRT治疗，乙组50例患者于AKI2期开始治疗，丙组50例患者于AKI3期开始治疗。CRRT治疗模式：置换液为后稀释法，剂量35～45 mL/（kg·h），时间8～12 h/次，根据患者每日出入量、血压调整超滤速度[8-10]。

1.3  观察指标

观察指标3组治疗后14、28 d生存率;并对CRRT治疗前中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、B型尿钠肽（BNP）、急性生理和慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分情况。

1.4  统计方法

数据用SPSS 19.0 统计学软件行处理，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验;计量数据采用（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  3组治疗后1个月内生存率

乙、丙组患者治疗14、28 d生存率均明显低于甲组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  预测作用

3组首次治疗前NGAL、BNP、APACHEⅡ评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。单因素Logistic回归分析结果显示：NGAL、BNP、APACHEⅡ为患者预后的独立影响因素。

2.3  相关性

作为CRRT主要介入指征的AKI临床分期，与首次治疗前NGAL、BNP 、APACHEⅡ正相关（r=0.623，0.462，0.369，P<0.01）。

3  讨论

急性肾损伤是突发持续性肾功能突然下降引起的一组临床综合征，患者病情严重，病死率较高。临床上，脓毒症致急性肾损伤的发病率较高，严重危害了患者生命安全[11-14]。为此，为了对患者病情进行有效控制，促使临床疗效提高，需要及早采取措施对脓毒症患者进行干预。近年来，虽然血液净化治疗效果在一定程度上提高，但是在选择血液净化方式和时机上，依旧没有形成一个统一的规范。王兆等[16]对32例SAP患者在常规治疗基础上早期（发病72 h内）行CBP，模式选择血液透析滤过（HDF）或高容量血液滤过（HVHF），并对其治疗时机及效果进行总结分析.结果显示SAP患者在发病后72 h内行CBP可明显改善心率、呼吸频率、平均动脉压、氧合指数、血乳酸、急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分及主要生化指标水平，明显降低降钙素原（PCT）及白介素（IL）-6水平，27例患者在行CBP后病情有所缓解，有效率为84.4%，5例患者因出现进行性多器官功能衰竭死亡，病死率为15.6%.提示SAP一旦确诊，根据并发症不同早期选择适当模式，并发急性肾损伤时选择HDF，并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或多器官功能障碍综合征（MODS）时选择HVHF，可提高患者生存率，改善预后.而石文芳等[5]采用常规治疗联用连续性血液净化治疗的76例急危重病合并急性肾损伤患者作为联合组，同时选取早期采用常规治疗的56例患者作为常规组，并比较两组患者生化指标改善情况以及不同时间段的病死率。结果联合组患者12个月、24个月病死率低于常规组（P<0.05）。提示对危重症并发急性肾损伤患者在常规治疗基础上联用连续性血液净化治疗有助于改善患者临床生化指标以及减少其病死率。李家瑞等[17]研究发现治疗结束后CRRT组患者APACHEⅡ评分低于IHD组患者; CRRT组与IHD组病死率分別为51.9%和52.4%（P<0.05）。认为运用AKI的RIFLE诊断标准结合APACHEⅡ评分选择合适的治疗时机，采用CRRT是防治脓毒症导致急性肾损伤的有效手段。以上研究均与该研究结果近似。该研究中，甲组治疗后14、28 d生存率高于乙、丙组（P<0.05）。回归分析结果显示NGAL、BNP、APACHEⅡ评分是重症感染并发急性肾损伤患者预后的独立影响因素。提示及早对患者进行治疗能够获得更好的临床治疗效果，能促使患者肾功能得到有效改善。

综上所述，对于重症感染并发急性肾损伤患者，早期行CRRT治疗可有效改善患者预后，治疗时机除肾功能外，应参考NGAL、BNP、APACHEⅡ评分。

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（收稿日期：2020-07-19）