压痛点密集型银质针针刺疗法治疗膝骨关节炎的临床观察※

刘 军

,车文娟2,孔 刚1,苏佰芳1,张崇耀3

(1.山东省济南市章丘区中医医院,山东 济南250200;2.山东省济南市章丘区人民医院,山东 济南250200;3.山东省济南市章丘区相公庄街道社区卫生服务中心,山东济南250203)

膝骨关节炎是以膝关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变为病理特征的慢性疾病,又称为退化性膝关节炎,主要症状为关节疼痛及压痛、晨僵、绞索感、关节畸形、骨擦音、肌肉萎缩无力[1]。调查显示,我国55岁以上人群有近60%的人被膝骨关节炎所困扰,65岁以上人群膝骨关节炎发病率高达85%[2]。该病的发生很大程度上影响了患者的工作和生活质量。目前虽然该病中西医治疗方法不断改进,但疗效不一。本研究基于中西医结合软组织疼痛外科学理论,采用压痛点密集型银质针针刺疗法治疗膝骨关节炎,取得较好的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月至2018年10月济南市章丘区中医医院治疗的膝骨关节炎患者120例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组60例。对照组男28例,女32例;年龄41～70岁,平均(51.32±4.95)岁;病程最短3个月,最长7年,平均(15.27±1.53)个月。观察组男27例,女33例;年龄40～69岁,平均(51.50±5.04)岁;病程最短2个月,最长8年,平均(15.14±1.48)个月。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经济南市章丘区中医医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 参照《骨关节炎诊疗指南(2007年版)》中膝骨关节炎的诊断标准[3],临床分期参照《中医骨病学》中膝骨关节炎的分期标准[4],处于早期或中期;年龄40～70岁;患者及其家属知情同意,并签署知情同意书。

1.3 排除标准 合并严重心脑血管疾病、肝肾疾病及精神疾病者;临床分期为晚期者;合并关节游离体及由此引起的关节绞锁者;妊娠期或哺乳期女性;凝血功能障碍及正在服用抗凝药物者;合并风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、结核、肿瘤者;对针刺不能耐受或晕针者。

1.4 脱落标准 依从性差者;无法完成所有疗程治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予温针灸治疗。选穴以膝关节局部穴位为主,包括梁丘、血海、内膝眼、外膝眼、足三里、阴陵泉、阳陵泉,配合阿是穴。操作方法:患者取仰卧位,于患膝下垫一软枕使膝部微屈,常规皮肤消毒后,选用0.35 mm×50 mm一次性针灸针(天津亿朋医疗器械有限公司,津械注准20172270152)针刺,深度为25～40 mm(根据患者体型及穴位解剖而定),得气后在内膝眼、外膝眼、足三里、阳陵泉针柄上各插一段长约2 cm的艾柱(重约1.5 g),施以温针灸,每次每穴灸2壮,待艾柱燃尽、针体变凉后收灰出针。施灸过程中,为避免艾火燃烧引起皮肤灼痛或烫伤,可在针刺处周围皮肤垫一个纸垫。余穴留针期间每隔10 min行针1次。每日1次,每周6次,治疗3周。

2.2 观察组 给予压痛点密集型银质针针刺治疗。根据患者的疼痛症状和患侧腰臀部、髋膝部病变软组织骨面附着处的压痛点/区确定具体的治疗部位。常规在膝关节(髌尖粗面、股骨内外侧髁、鹅足腱)、腰臀部、腘窝处做宣氏压痛点检查[5]。若患者在以上3个区域均查有敏感压痛点,则需按照膝关节-腰臀-腘窝的顺序依次做压痛点银质针针刺治疗;若患者同时存在膝关节、腰臀部敏感压痛点或膝关节、腘窝处敏感压痛点,则需按照先治疗膝关节、后治疗腰臀部或腘窝处敏感压痛点的顺序给予压痛点银质针针刺治疗;若患者同时存在腰臀部和腘窝处敏感压痛点,则需先治疗腰臀部、后治疗腘窝处敏感压痛点;若仅存在1个区域有敏感压痛点,则只需治疗存在敏感压痛点的区域,其他部位无须治疗。3个特定解剖学区域软组织骨骼附着处压痛点分布为:髌尖粗面的髌下脂肪垫附着处压痛点、股骨内外侧髁诸肌附着处压痛点、鹅足腱压痛点,腰骶部髂嵴边缘压痛点、臀中肌及阔筋膜张肌压痛点,腘窝内股骨内外侧髁软组织压痛点及腘肌压痛点[5]。依据压痛点/区的检查情况,每次选择1个区域治疗。操作方法:患者选择合适体位,充分暴露视野。在施术部位寻找解剖学定位压痛点,并用记号笔标记。以2%碘伏消毒,在标记点皮内注射0.25%盐酸利多卡因注射液(山东华鲁制药有限公司,国药准字H37022147)。选取直径1.1 mm、长150～170 mm的医用银质针(上海署新科技开发有限公司,由85%白银、9.5%铜、4%锌、1.5%镍合金材料制成)沿标记点布针,针尖穿过皮丘、经软组织病变区至相应骨面,视部位采用平刺、直刺、小幅度捣刺等手法,有酸、麻、胀特强针感后留针。进针数量视病变范围敏感压痛点而定,一般10～20枚不等,密集型布针,针距为2 cm。针与针之间填塞棉布条以覆盖皮肤(防止艾火脱落烫伤),针尾插艾柱(重约1.5 g),共灸2壮。若患者艾灸期间感觉灼热难忍,可用喷壶喷水降温,待艾柱燃尽、针体变凉后收灰出针,再用碘伏消毒针眼,3 d内防水浸污,以防感染。每周1次,治疗3次。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛程度:治疗前后采用视觉模拟评分法(VAS)评分评定。0分表示不痛,10分表示剧烈疼痛,分值越高表示疼痛越明显[6]。②膝关节功能改善情况:治疗前后采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分评定,从疼痛、僵硬、日常活动3个维度评估,总分96分,分值越低膝关节功能越好[7]。③记录两组患者不良反应发生情况。

3.2 疗效评定标准 治愈:症状消失,关节活动功能恢复正常,无骨摩擦音,无明显晨僵;显效:症状减轻,关节活动功能尚可,关节不肿痛,上下楼梯轻度不适,关节活动时无骨摩擦音,无明显晨僵,胫骨内上髁或髌骨轻压痛;有效:症状减轻,关节活动功能较前好转,局部疼痛减轻,上下楼梯疼痛较前好转,关节活动时偶有骨擦音,晨僵较前减轻;无效:症状、体征无变化,关节活动功能无好转,上下楼疼痛无改变[8]。总有效率＝(治愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料用例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)疼痛程度、膝关节功能改善情况比较 治疗前,两组患者VAS、WOMAC评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组患者VAS、WOMAC评分均降低(P＜0.05),且观察组均低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组膝骨关节炎患者治疗前后疼痛程度、膝关节功能改善情况比较(分,±s)

表1 两组膝骨关节炎患者治疗前后疼痛程度、膝关节功能改善情况比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

WOMAC评分治疗前 治疗后观察组 60 6.18±1.29 2.73±1.14△▲ 65.01±4.82 23.68±4.32△▲对照组 60 6.15±1.13 3.42±1.01△ 65.01±4.78 40.29±4.35△组别 例数 VAS评分治疗前 治疗后

(2)临床疗效比较 观察组总有效率为95.0%(57/60),高于对照组的78.3%(47/60),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组膝骨关节炎患者临床疗效比较

(3)不良反应情况比较 治疗期间,观察组出现血肿2例、轻度烫伤1例、晕针1例,不良反应发生率为6.7%(4/60);对照组出现晕针1例、轻度烫伤4例,不良反应发生率为8.3%(5/60)。两组患者均未见利多卡因过敏事件,未见其他与银质针、温针灸相关的不良事件。两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 讨论

膝骨关节炎属于中医“鹤膝风”“历节病”“骨痹”“筋痹”等范畴。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《景岳全书·风痹》云:“盖痹者闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”《素问·脉要精微论》载:“膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。”《张氏医通》曰:“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”以上文献明确提出了膝骨关节炎因劳损伤筋或肝肾亏虚、风寒湿痹阻,气血瘀滞,不通则痛。《素问·长刺节论》曰:“病在筋,筋挛节痛,不可以行,名曰筋痹。”《灵枢·经筋》提出:“经筋之病,寒则筋急,热则筋弛纵不收,阴痿不用。阳急则反折,阴急则俯不伸。”故该病病位在经筋,病性当属“寒性之筋急病”,治疗当遵守“在筋守筋”“病在筋,调之筋”的原则,以“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为腧”。

压痛点密集型银质针针刺疗法是我国软组织外科学创始人宣蛰人教授创立的治疗软组织疼痛的特色治疗技术。银质针是从“古九针”中的“针”“长针”发展而来,多采用85%白银掺杂少许铜、铬合金熔炼而成[9]。针体粗、针身长,容易刺至身体深部病变组织,具有针感强、导热快的特点。由于针身圆钝,可避免刺伤神经、血管及骨膜组织,针身银质性韧而软,故不易滞针或因肌筋过度收缩而折断,这些特点使银质针具有“取远痹”“利关节”“泻机关之水”的作用[10]。压痛点即阿是穴,既符合经络理论中“在阳部筋骨之侧,陷下为真,在阴分郄腘之间,动脉相应”的定位特点,又具有病变软组织骨骼附着处的解剖学特点。现代医学研究表明,压痛点银质针针刺疗法可以有效松解肌肉痉挛,改善微循环,增加血液供应,起到消炎镇痛的作用[11]。

压痛点密集型银质针针刺疗法创造性地将银质针“粗针重刺,长针深刺”“取深邪远痹”“燔针劫刺,以知为数,以痛为腧”与软组织无菌性炎症反应指导下的软组织骨骼附着处压痛点相结合。该法虽源于传统针灸,但其在理论、针具、取穴、操作等方面有别于传统针灸,在治疗软组织疼痛方面,疗效更好。压痛点密集型银质针针刺疗法虽以软组织无菌性炎症致痛为指导,但更结合了中医整体观念,强调软组织疼痛原发病灶、继发病灶的关系,更符合经筋起、结、聚、布的特点[12]。银质针粗长以“取深邪远痹”“利关节”。阿是穴取穴既有诊断和治疗的双重作用,又具有软组织骨骼附着处的解剖学特点和无菌性炎症反应病变的病理学特点。银质针操作虽不同于传统针刺补泻手法,但刺激性较强,且针尾施灸更能体现经筋病“燔针劫刺”的特点。

本研究采用VAS评分评估疼痛程度,WOMAC量表评定膝关节功能,内容包括疼痛、僵硬和日常活动3个部分,是目前评估膝骨关节炎关节功能最广泛的测评方法。治疗后,两组患者疼痛和关节功能均得到显著改善,且观察组改善程度均优于对照组(P＜0.05),表明压痛点密集型银质针针刺疗法治疗膝骨关节炎的临床疗效更佳。银质针临床操作时需注意以下6点:一是用利多卡因做局部皮肤麻醉前,须询问患者既往有无利多卡因过敏史;二是要熟练掌握针刺部位的解剖学特点,避免刺伤神经、血管和骨膜组织;三是要与患者充分沟通,避免晕针;四是施灸时与患者保持交流,防止艾火脱落烫伤皮肤;五是出针时注意按压针孔,防止出现血肿;六是心脏病、糖尿病患者慎用。

综上所述,基于中西医结合软组织疼痛外科学理论的压痛点密集型银质针针刺疗法治疗膝骨关节炎,可有效缓解疼痛、改善膝关节功能。本研究结果体现了该法的独特优势:一是体现了银质针独特的治痛优势;二是遵循了整体观念,“腰髋膝同治”;三是强调宣氏压痛点检查,宣氏压痛点既是病痛的反应点,也是病痛的治疗点;四是运用经筋辨证,针灸并用,还原了《灵枢·经筋》治疗经筋病“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为腧”的本意,取得“一刺则衰,二刺则知,三刺则已”的快速疗效。但本研究也存在不足之处,如观察时间短,没有观察两组患者的远期疗效和预后转归,后期还需进一步研究。