当归芍药散合定志小丸加减治疗健忘验案

刘 冰，刘立明，赵德喜

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

当归芍药散出自东汉张仲景《金匮要略》，原文有二:“妇人怀妊，腹中 痛，当归芍药散主之”；“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”均属妇人三篇[1]。但临床遣方用药不可拘泥于此，冯世纶教授在《解读张仲景医学伤寒六经类方证》中将当归芍药散归为里阴的太阴类方，并认为妇人两条所述证治很不完备，其治疗瘀血性腹中急痛、头晕、心下悸、等痰饮症候不可不知[2]。定志小丸出自唐·孙思邈《备急千金要方》，主治：“心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘，朝差暮剧，暮差朝发狂眩”[3]。吾师临床应用当归芍药散合定志小丸治疗血虚水湿类型的健忘疗效显著，现将典型医案简述如下：

刘某，女，25岁，门诊号：10050。2017年10月15日来诊。主诉：间断性健忘伴头晕1年，加重40天。现病史：患者近1年无明显诱因出现健忘伴头晕，近40天头部昏沉，健忘加重，头晕蹲起时加重，一日数次晕感，时恶心，无呕吐，困倦，乏力，嗜睡，心悸，偶有耳鸣，纳可，小便黄，大便可。既往史：肾结石3个月，已排石。查体：舌体大，苔白厚腻，脉细滑数。处方：当归15 g、白芍60 g、川芎15 g、茯苓30 g、白术20 g、泽泻10 g、石菖蒲20 g、远志10 g、滑石20 g、炙甘草10 g。五剂水煎服，日2次。

二诊：上药服用5剂后症状明显好转，患者自述记性明显好转，头晕减，头清，偶有腹痛，小腹发凉，耳鸣减，大便稀，小便可。查体：舌体大，苔白腻，脉细略滑数。处方：当归15 g、白芍15 g、川芎15 g、茯苓30 g、白术20 g、泽泻10 g、石菖蒲20 g、远志10 g、滑石20 g、炙甘草10 g。5剂水煎服，日2次。患者未复诊，随访患者头晕消失，记性好转，余症状基本消失。

按：该患者素体瘦弱，不喜饮水，结合舌体大、苔白厚腻、脉滑，说明水湿严重。水湿困阻肌肉筋脉故困倦、乏力、嗜睡，水饮上逆故见头晕、心悸，水湿上泛清窍故健忘。脉细说明血虚，血虚不能濡养脑部经脉，故见头晕（蹲起时加重），血虚不足以养心故见心悸。血虚水湿日久脑部经脉不通，可见健忘加重。脉数、小便黄说明有热，故加六一散清下焦湿热。一诊白芍用量60 g，白芍性凉故二诊可见小腹寒痛，故白芍用量减为15g。患者二诊时大便稀，此为水饮排出体外的正常表现，邪有出路故患者症状好转。

黄煌教授将当归芍药散的使用注意归纳为以下几个方面：1.辨别腹证：多虚弱体质，腹肌松弛且胃中必有停水；2.水液潴留：①凭借直观观察可以得知的：面部或四肢水肿，空腔脏器内水液停留；②受病机体的主观感觉：头晕、心下悸、耳鸣、筋惕肉瞤、小便不利等；③循环障碍：多有血液郁滞表现，面色多不好，皮肤稍似干燥但皮下带有水气[4-6]。

当归芍药散由当归、白芍、川芎、茯苓、白术、泽泻组成。当归味甘而重能补血，气辛而轻能行血，故气辛不虑过散，又味甘不虑过缓，故通心而血生。凡一切血症，原阴虚阳无以附，而见血闭、血脱、血枯、血燥等症，可用此药[7]。《主治秘诀》将芍药作用归纳为：安脾经、治腹痛、收胃气、止泻痢、和血脉、固腠理。况芍药白补赤散[8]，泻肝补脾；且当归配白芍养营，故而有养血益脾之功。川芎辛温升浮，可开郁升清，上行头目下行血海，搜风散瘀，和血行气通阴阳，为血中气药[9]。川芎、当归、芍药配伍治疗血虚不济而滞[10]。茯苓味甘平，主胸胁逆气，忧恚惊恐……口焦舌干，利小便[11]。能健脾宁心，擅长治疗心悸症状。白术味苦温，为温中祛湿，健胃利尿药，擅长温中利饮治疗眩晕、温胃生津通利大便。泽泻味苦温，《神农本草经百种录》[12]言其辛香舒达能祛邪气，利孔窍，故辟秽则孔窍通，则耳聪目明，智慧增。故志强而不忘，心气通则精足神全，心气盛则脾气强而倍力也。故用茯苓、白术配合泽泻使水湿有出路而九窍通故可强智益精神。血虚多致水湿瘀滞，血水同病，而为当归芍药散证。

定志小丸由菖蒲、远志、人参、茯苓组成。菖蒲辛、苦、性温，辛散苦燥温通，故辛散心窍、苦燥祛湿。《神农本草经》言其可开心孔、通九窍故可使耳目聪明[11]。远志《本经》言其利九窍[11]，九窍通则耳聪目明而智慧生，况其辛温通利、苦燥祛痰可化痰散结，并能宁心益智、安神镇心。故菖蒲、远志配伍可祛痰开心窍，而使耳目聪明、益智慧。人参味甘益血，微寒益气，气虚则惊，血虚则悸，气血平和，惊悸自止，故目明心开而聪明矣。配合茯苓渗湿利窍，而使九窍通则智慧明[13]。

宋·陈言的《三因极一病症方论》首次提出健忘即“尽心力思量不来”,“常常喜忘”[14]。《黄帝内经》认为：气血逆乱、瘀血、七情所伤、脾胃虚弱、心阳虚、肾阳虚是健忘的基本病因[15]。现代医家认为健忘病因主要为：虚损、痰浊、瘀血、七情、其他（中毒、外伤等）。晋·葛洪认为健忘产生的直接原因是：心孔昏塞、神明不用。两方联合既照顾到血虚水湿有淤滞的基本病机，又照顾到导致健忘的孔窍不通的直接原因，标本兼治，痰饮水湿去则诸证皆除。