1例肠道准备并发水中毒的护理体会

李 文，高晓炎

（东南大学附属中大医院江北院区消化内科，江苏 南京 211500）

水中毒指的是各种因素导致机体细胞内水过度，导致大量水在体内潴留，严重影响机体电解质平衡以及正常生理功能，最常见指标改变是血钠低于135 mmol/L，即临床中的稀释性低钠血症。肠镜检查是一种在肠道疾病中应用比较广泛地技术手段，但是此种技术受到肠道准备工作的影响。口服复方聚乙二醇电解质散安全、迅速、简便、患者痛苦小、肠腔清洁度高。我科近期收治一位因肠道准备并发水中毒昏迷的患者，取得较好的抢救效果，现将病例汇报如下。

1 临床资料

患者女，63岁，住院号0101233888，因＂消瘦半年＂，于2018年04月10日入院，T：36.0℃，P：66次/分，R：16次/分，BP：117/74 mmhg。为进一步明确消瘦原因，计划于4月11日（第二天）行胃肠镜检查，在肠道准备过程中出现水中毒，患者神志呈淡漠状态，偶有呕吐淡黄色胃内容物，量约200 mL,查电解质结果示：钠离子122.7 mmol/L，碳酸根浓度12.87 mmol/L，经过相关治疗护理，电解质恢复正常。

1.1 并发水中毒及病情变化。

4月11日14：00患者诉头晕、心慌不适，呕吐出白色液体约200 mL，测随机血糖6.5 mmol/L，P：65次/分，R：20次/分，BP：135/74 mmhg，SPO2 99%；17:10血气分析结果示：K+122.7 mmol/L，CO32-浓度12.87 mmol/L，考虑“稀释性低钠血症，水中毒”；4月12日5:38患者神志烦躁不安，遵医嘱处理后复查血气分析示：K+3.42 mmol/l，CO32-17.8 mmol/l，WBC9.92*10 9/L，遵医嘱予碳酸氢钠注射液125 mL静滴。第一个18 h入量2750 mL，18 h出量3800 mL。

2 结 果

入院第2日晨间查房，患者神志转清，双侧瞳孔等大等圆直径约2 mm，对光反应均灵敏。遵医嘱予停心电监护，停24 h出入量改为24 h尿量。10 h后复查血气分析，血离子恢复正常，予拔除尿管。入院第3日生命体征正常，停一级护理改为二级护理，停记24 h尿量。入院第6日行胃肠镜检查，胃镜示：胃炎伴糜烂，胃体黄色素瘤，肠镜结果示：直结肠多发息肉EMR术。第10日办理出院手续。

3 护 理

3.1 急救护理

当患者首先出现头痛、心慌不适等症状时，遵医嘱0.9%NS100 mL+胃复安20 mg静滴，予对症处理后观察症状未缓解，及时报告主治医师并持续观察，至患者情况恶化，及时上报并遵医嘱甘露醇125 mL快速静脉续滴，苯巴比妥0.1 mg肌肉注射，停二级护理改一级护理、心电监护、氧气5 L/min持续吸入，留置导尿，急查血气分析，电解质，心肌二项检查。同时在患者发生口吐白沫、四肢抽搐等症状时，护理人员要立即将头偏向一侧，防止误吸，保持呼吸道通畅。患者发生抽搐时，不能强制性对患者肢体进行按压，防止损伤患者的韧带。可以借助约束带等保护患者的肩关节以及膝关节等重要部位，同时要注意密切观察局部皮肤的改变，出现红肿以及淤青等表现时及时进行检查与处理。同时注意密切监测生命体征、呼吸频率、节律，瞳孔及神志变化，严密监测血钠及其它电解质水平。

3.2 纠正水电解质紊乱

3.2.1 纠正低钠血症

治疗水中毒最重要的措施是补钠，恢复患者正常的血钠浓度，此工作需要循序渐进，一般每小时提高0.5～1.0 mmol/L，现将血钠浓度提高至120～125 mmol/L为宜。如果快速补充钠，很可能导致机体出现高渗，破坏患者的桥脑髓鞘，导致截瘫、失语以及瘫痪等严重症状。同时要密切观察患者的意识以及神志，有异常时及时检查并处理，严格交接班。

补钠时，首先予0.9%Nacl 20 mL+10%Nacl50 mL静脉滴注后急查血气分析，于4月12日0.9%NS250 mL快速静脉续滴，0.9%NS500 mL+10%KCL10 mL静滴并复查血气分析，经过静脉补充高浓度钠后15h，血钠浓度缓慢提升至133.9 mmol/L，血钾3.44 mmol/L，血氯正常。根据血离子监测结果，适时调整静脉注射高浓钠的速度和浓度，密切监测以防继发高钠血症。

3.2.2 纠正低钾血症

本例患者7 h入量1870mL，出量1800 mL，据此予速尿10 mg静推排出体内多余水分，以防血容量过多，加重心、肾、脑等脏器负担。在利尿同时注意补钾，患者网报危急值钾离子2.98 mmol/L，遵医嘱予静脉补钾，留置胃管，注入10%KCL30 mL；3 h后急查血气分析，结果示：钾离子3.57 mmol/L，遵医嘱予胃管内注入10%KCL20 mL。18 h后复查血气分析，结果示：钾离子3.42 mmol/L。18 h入量2750 mL，18 h出量3800 mL。

3.3 心理护理

患者起病突然，病情较重，而且合并存在肢体抽搐以及精神系统症状，这会对患者及其家属造成一定的心理刺激与伤害。因此，护理人员要将相关知识向其进行详细的讲述，并向其介绍相关注意事项，安抚其情绪状态，为继续肠道准备提供有利条件。

3.4 水中毒预防

该患者为老年女性，因肠道准备欠佳，表现过度焦虑，担心影响当天肠镜检查。责任护士凭经验告知患者饮水，同时未关注患者在短时间内大量饮水4000ml，对可能产生的不良后果估计不足。经过此病例，得出以下肠道准备前的经验总结 （1）加强与患者沟通，了解病史，解释清肠目的 ，做好健康宣教，（2）有习惯性便秘和肠道动力障碍者，清洁肠道前2～3 d可用促动力药或缓泻剂；（3）正确告知患者饮水量，指导患者正确对待，按照医嘱作肠道准备，切忌短时间内大量饮水。（4）注意密切观察用药之后的状态，观察并记录患者的排便情况，调查患者是否出现腹痛、呕吐以及恶心等异常症状，主动询问患者有无不适，密切观察患者神志变化及精神状态，发现问题，及时处理。

3 体 会

通过对该患者的护理，了解水中毒早期临床表现特异性不强，易被忽视。早期识别和认识水中毒是抢救关键；一旦发现急性水中毒，要积极配合医生进行临床急救；对需要进行肠道准备的患者，做好预防措施，密切观察，出现水中毒时及时处理，利于患者的抢救，预后较好。