纳布啡的临床应用进展

王凤琴 李佩铂

1 应用背景

纳布啡是κ受体激动剂同时也是μ受体拮抗剂，纳布啡已被广泛应用在术前镇痛，麻醉诱导，术中镇痛，术后缓解患者的疼痛及防治不良反应中。Zola等进行了阿片类受体激动- 拮抗剂的总结，发现镇痛类药物包括纳布啡[1]。很多种动物模型试验结果表明κ受体、μ受体、δ受体激动剂都具有较强的镇痛作用。但是过度的诱导兴奋、药物成瘾、胃肠功能抑制和呼吸抑制等情况很少出现在κ受体激动剂的使用中。纳布啡不但对躯体痛有较好的改善，对改善内脏痛具有特异性[2]。

2 药代动力学及药理学作用

纳布啡属于合成的阿片类兴奋-拮抗剂，具有起效迅速、药效持久、成瘾性低，安全性较好的特点[3]。脊髓水平的κ受体及脊髓上水平的κ3受体是主要作用点[4]，而κ受体在脊髓内分布的较多，也有κ受体分布在某些核和横核等脑组织中如导水管周围灰质、海马、丘脑的核团[5]，纳布啡产生镇静、镇痛作用需要通过激动κ受体，同时减少胃肠道副作用、呼吸抑制、瘙痒、恶心和呕吐等不良反应依靠的是部分拮抗μ受体[6]。纳布啡不仅通过降低呼吸中枢对H+的敏感性从而降低不同程度的呼吸抑制和其他相关副作用，而且通过部分拮抗μ受体从而减少激动脑干产生的呼吸中枢抑制，此外不刺激脑干下段的化学感受区，从而降低术后恶心、呕吐等不良反应的发生率。纳布啡由于它的封顶效应，高剂量不会引起呼吸抑制，当达到最大血浆药物浓度时，再增加剂量既不会增强其镇痛作用，也不会增加呼吸衰竭的风险[7]。

3 全身麻醉

如今人们越来越追求术中、术后的舒适和安全及术后的恢复质量。纳布啡在全身麻醉中不仅可以用于术前镇痛还可以用于诱导及术后镇痛。孙亚玲等发现纳布啡超前镇痛不仅具有良好镇痛作用，还能降低老年开胸手术患者围手术期的应激反应和炎症水平，是比较安全且有效的镇痛方法，有利于术中管理及愈后[8]。在静脉全身麻醉中一般还会用大量的瑞芬太尼，而过多的瑞芬太尼输注，其μ受体去活化可以激活NMDA受体而诱发痛觉过敏和痛觉异常，进而增加了术后镇痛药的需要量[9]，所以镇痛药的选择就有了更高的要求。纳布啡也能有效地缓解全身麻醉手术患者术后疼痛，使患者有较好的镇静状态[10]。

4 椎管内麻醉

椎管内用阿片类药物常会产生不利影响，如何降低这些不良反应受到了大家的关注，Chen M K等发现硬膜外使用吗啡虽然可以较好的缓解术后疼痛，但会出现不良反应如瘙痒[11]。然而Wolfe L L等发现静脉注射小剂量纳布啡(5 μg/kg)可维持硬膜外吗啡所产生的镇痛作用，并且可降低瘙痒发生率[12]。在腰-硬联合麻醉后产妇发生寒战时可以用硬膜外注射纳布啡0.07 mg/kg治疗，安全且效果不错[13]。硬膜外给小剂量纳布啡不仅可以降低局麻药的使用剂量还可以减少术后并发症，如穿刺点疼痛和穿刺可能造成的损伤等。吴树彪等也发现蛛网膜下腔内注射5 mg纳布啡复合蛛网膜下腔内注射罗哌卡因能够安全用于剖宫产手术患者，能够提高麻醉效果，特别是对宫缩痛更有效，且引起的不良反应较少[14]。因此纳布啡用于椎管内麻醉是有益的。

5 神经阻滞

纳布啡也逐渐应用于神经阻滞中，其既可以使神经阻滞的效果更好，也可以减轻患者的恐惧焦虑。吴树彪、关文川等发现髋部手术可以用纳布啡5 mg复合局麻药腰骶丛阻滞来满足麻醉需求，有很好的镇静、止痛效果，并且有益于患者的恢复[14-15]。Das A L等的研究证明左布比卡因联合纳布啡10 mg用于锁骨上臂丛神经阻滞时，患者手术结束后第一次需要镇痛的时间和运动神经得到阻滞的时间以及感觉神经起到阻滞作用的时间都会延长，需要镇痛药的用量也可减少[16]。胡群等的研究发现在老年患者下肢骨折手术中用坐骨神经阻滞加股神经阻滞联合静脉注射纳布啡效果较好，一方面延长镇痛时间却缩短麻醉的起效时间，另一方面这种麻醉方法能够做到单侧阻滞，患者可以更快开始下床活动，对患者康复和减少手术并发症有很大的意义，最终使患者更加满意[17]。总之，神经阻滞麻醉的患者过分的紧张焦虑，或者有些骨科手术患者不能耐受止血带的紧束感，经常需要使用镇痛镇静药物来缓解，而纳布啡是具有很好的镇静、镇痛作用而且心血管不良反应较少的κ受体激动剂和μ受体部分拮抗剂，所以纳布啡可用于神经阻滞。

6 监测下麻醉

监测下麻醉术后恢复要求相对较高，因此对使用麻醉药物的要求也有所提高。纳布啡对没有心脏疾病或有稳定的缺血性疾病患者的血流动力学影响微小，在急性心肌缺血患者中，优点是不产生低血压[18]。Chaoyi Deng等在结肠镜检查中发现纳布啡可作为舒芬太尼合理的替代物，呼吸抑制和呼吸暂停的风险被降低[19]。监测下麻醉主要用丙泊酚，而其静脉注射常会出现注射痛。程艳欣等的研究表明为了减轻胃镜检查患者的丙泊酚注射痛可在麻醉诱导前静脉注射0.2 mg/kg纳布啡，并且不会影响患者复苏[20]。纳布啡特别是对内脏痛的镇痛效果更加显著。段金弟发现静脉注射纳布啡复合丙泊酚用于无痛胃肠镜中能够有效减轻患者的疼痛，也可缩短苏醒时间[21]。可见纳布啡用于监测下麻醉值得被提倡。

7 重症监护的镇静

有研究将纳布啡联合地西泮用于影像学下的侵入性操作的镇静，发现在给药后3 min以内可达到最强镇静，而在2 h后可完全清醒[2]。纳布啡起效快与舒芬太尼相当，其镇静作用可以消除患者的紧张焦虑而镇痛作用可以减轻患者的疼痛，且对血流动力学的影响较小，使用纳布啡可避免阿片类药物引起的过度镇静[22]。对于长期在重症监护室的患者纳布啡是较好的选择。

在麻醉过程中我们总是很想获得平稳，以上的叙述表明纳布啡是一种阿片类受体激动- 拮抗型镇痛镇静药，在有效地拮抗μ受体的同时还能够部分激动κ受体，对内脏痛有特别的效果，而且引起的不良反应轻微，还具有封顶效应，患者苏醒时间短，适用于各类手术中。Narver H L发现纳布啡对抗前列腺素无拮抗作用，也不影响分娩，是研究难产和各种疼痛的一种有效止痛药[23]，因此在治疗难产方面有一定的效用值得关注。