进展期急性胆囊炎的手术时机

左钢钢 李伟平 王玲 祝朝前 谌晓楠 彭鹏 赵逸超 王利民

急性胆囊炎(AC)是常见的外科急腹症之一，多由结石嵌顿引起，处理不及时可并发胆囊穿孔，甚至导致全身炎症反应综合征。随着腹腔镜设备的改进和手术经验的丰富，腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为AC患者的标准治疗方法[1-3]。但是，当AC患者胆囊局部炎症较重，全麻风险较高时，LC的手术风险较大。1980年Radder[4]首创的经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)能迅速控制患者感染症状，使高危患者得到有效治疗。PTGBD通过干预高危AC患者的病情进展，可以给医患双方充足的准备时间去完善相关检查、明确诊断，对于重症AC患者，PTGBD联合LC的整体疗效优于单纯LC[5]。而对于PTGBD后何时行LC，目前国内外尚无统一标准。现将我科近3年来收治的85例PTGBD结合不同时机行LC治疗进展期急性胆囊炎(advanced acute cholecystitis，AAC)患者的资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年1月至2019年1月在我院行PTGBD的242例AAC患者资料，PTGBD均顺利完成，其中134例患者PTGBD后因个人或家庭等因素未行LC或未在我院行LC治疗；23例患者因检查出胆总管结石而行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石术；其余85例患者，PTGBD后在我院接受LC治疗，资料均完整可查。85例患者中54例患者于PTGBD后5～12 d内接受LC(平均时间7 d)，为早期手术组；31例患者于66～100 d内行LC(平均时间79 d)，为延期手术组。本研究经我院伦理委员会批准。两组患者临床资料差异无统计学意义(P＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 操作方法 ①PTGBD：患者取仰卧位或左侧卧位，超声确定穿刺点，消毒、铺洞巾，1%利多卡因局部麻醉穿刺点由皮肤直达壁层腹膜，切开皮肤约0.2 cm，超声引导下一步法(或两步法)将8F穿刺针穿刺至胆囊，抽吸胆汁送检后，接引流装置，蝶形贴固定引流管，防止脱出。定期更换引流袋，保持引流通畅，术后予抗炎、护肝等治疗，并依据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。引流管均于LC术中拔除。②LC：常规消毒、铺巾、全麻后，均采用3孔手术法，建立气腹，必要时可于右侧肋缘下腋中线增加一孔，或及时中转开腹，采用顺行或逆行切除胆囊，所有手术操作均在Rouviere沟上方进行，术后胆囊标本送病理。

1.3 观察指标 两组患者的术中出血量、手术操作时间、中转开腹率、人均住院日、人均住院费用、肠鸣音恢复时间、PTGBD引流管相关并发症与术后并发症的发生率。

1.4 统计学处理 利用SPSS 22.0统计分析软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料先进行正态性检验，两者都满足正态分布的计量资料用(±s)表示，使用t检验；非正态分布的计量资料使用M(P25～P75)表示，使用秩和检验。计数资料使用例数、百分率方式描述，使用χ2检验，或者Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PTGBD引流管情况比较 早期手术组无PTGBD引流管相关并发症，延期手术组出现4例并发症，其中脱管3例，堵塞1例(P＝0.016)。

2.2 两组患者围手术期情况比较(表2) 早期手术组患者胆囊水肿分级：28例“＋”，26例“＋＋”；延期手术组26例“－”，5例“＋”，两组比较，早期手术组患者胆囊水肿较严重(P＜0.01)。早期手术组胆囊三角纤维化分级：48例“-”，6例“+”；延期手术组1例“－”，12例“＋”，18例“＋＋”，两组比较，延期手术组患者胆囊三角纤维化程度更高(P＜0.01)。早期手术组的手术操作时间(46.9±9.3)min较延期手术组(75.6±9.0)min短(P＜0.01)；早期手术组患者的术中出血量(21.1±9.3)mL较延期手术组(12.5±6.4)mL多(P＜0.01)；两组患者均无中转开腹情况；早期手术组患者无后并发症，延期手术组术后胆漏1例、术后腹腔出血1例(P＝0.13)；早期手术组患者LC术后肠鸣音恢复时间(12.2±2.9)h较延期手术组患者(11.8±3.2)h差异无统计学意义(P＝0.545)。

2.3 两组患者住院时间、住院费用及术后其他情况比较(表3) 早期手术组患者的人均住院日(13.6±2.7)d短于延期手术组的(16.7±2.7)d (P＜0.01)，其中延期手术组患者住院时间为两次住院日合计；早期手术组人均住院费用为(2.6±0.49)万元，明显少于延期手术组的(3.2±0.65)万元(P＜0.01)，其中延期手术组患者人均住院费用为两次住院日合计。

表2 两组患者围手术期情况比较

表3 两组患者住院时间、住院费用及术后其他情况比较[(±s)，n(%)]

表3 两组患者住院时间、住院费用及术后其他情况比较[(±s)，n(%)]

注：*该项目不满足卡方检验的标准，因此使用确切概率法直接计算P值。

组别 例数 肠鸣音恢复时间/h 人均住院日/d 人均住院费用/万元 穿刺管相关并发症 手术并发症早期手术组 54 12.2±2.9 13.6±2.7 2.6±0.49 0* 0延期手术组 31 11.8±3.2 16.7±2.7 3.2±0.65 4(12.9)* 2(6.5)t/χ2值 0.608－5.03－4.94 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05

3 讨论

AC是肝胆外科常见病，如处理不得当可发生危及生命的严重情况。部分AC患者从发病到就医、到明确诊断、再到转入有救治条件的医院时，炎症发作时间往往已经超过黄金72 h，由于局部炎症反应重，从而丧失最佳手术时机[6-8]，这些患者需进行PTGBD治疗以缓解局部炎症，改善全身症状。本文将此类AC称为AAC，除炎症发作时间超72 h以外，还具备以下条件中至少2项，①症状与体征：右上腹或上腹部疼痛(可向右肩背部放射)、Murphy征阳性、右上腹包块、压痛、反跳痛、肌紧张等。②全身反应及化验指标：发热、白细胞增多(＞12×109/L)，血清降钙素原升高(≥0.3 ng/mL)，C-反应蛋白增高(≥10 mg/L)等。③影像学检查：超声、CT或MRI的结果显示胆囊胀大、胆囊壁水肿增厚超过3 mm、胆囊周围积液等。这些经PTGBD治疗的患者，何时行胆囊切除手术，目前并无定论[9]。通常认为PTGBD后2～4个月进行LC手术，炎症明显缓解，术中亦不易出血[10-11]。但长时间的带管生活也给患者带来诸多不便，因此，在过去3年中，我们对54例接受PTGBD治疗的AAC患者，在5～12 d内行LC(平均时间7 d)，对31例接受PTGBD治疗的AAC患者，在66～100 d内行LC(平均时间79 d)，通过比较不同手术时机的疗效差异，为临床治疗AAC提供参考。两组患者均无严重手术并发症及围手术期死亡的情况。

延期手术组患者PTGBD后平均79 d 行LC，PTGBD引流管相关并发症发生率为12.9%(脱管3例、堵塞1例)，高于早期组(PTGBD后平均7 d左右)，分析原因：系延期手术组患者，离院时间较长，用以固定PTGBD引流管的蝶形贴脱落的可能性增大，出现脱管的风险增高，长时间的引流，细菌繁殖附着在引流管内壁上、细小结石表面，也易堵塞引流管。早期手术组患者，因带管时间较短，PTGBD引流管意外脱落、阻塞的概率较低。

炎症早期(急性期)患者，胆囊炎症以水肿、渗出为主，胆囊三角纤维化程度不明显，组织较为松脆，钝性分离较容易[12-14]。在处理胆囊三角时，为规避胆道损伤的风险，手术时常使用吸引器进行钝性分离胆囊动脉及胆囊管，因此更易渗血。我们的研究结果也证实：早期手术术中出血量较延期手术多，但是出血量均未超过50 mL，没有出现需要输血的情况，不会对患者术后恢复造成明显影响。随着时间的延长，胆囊炎症的基本病理变化发生改变，由早期的水肿、渗出为主逐渐向纤维增生过渡，此时胆囊三角纤维化程度较重，组织致密，并且由于长时间带管引流，胆囊充盈不良，胆囊三角的解剖结构变形，术中常无法使用吸引器进行钝性分离，需使用电钩、超声刀等电材料器械分离胆囊管与胆囊动脉，但容易灼伤胆总管，这种因电钩或超声刀造成的热损伤术中难以发现，术后极易造成胆漏及胆管狭窄。本组资料显示延期手术组患者术后出现的1例胆漏，亦可能是术中使用电钩分离胆囊管与胆囊动脉时，意外灼伤胆总管所致。因此，我们认为PTGBD引流时间过长，会增加LC的手术难度，术后发生并发症的风险也会增加[15-17]。我们推荐此类手术应由腹腔镜手术经验丰富的高年资医师完成，并且使用高清腹腔镜，如因为出血导致视野不清晰时，建议不盲目烧灼、钳夹止血，可吸尽出血，看准出血点后予以结扎、缝合处理。若条件允许，术前可通过静脉注射荧光染色剂吲哚菁绿，术中使用荧光腹腔镜观察，可较清晰地辨认胆道结构，从而降低术中副损伤概率[18-20]。

综上所述，AAC患者PTGBD后早期(10 d以内)行LC能避免患者长时间带管生活，提高患者的生活质量，减少一次住院经历，也能减轻患者的经济负担，有助于缓解医保资金紧张状况。手术风险并没有因为间隔时间的缩短而增加，因此我们认为PTGBD后早期行LC安全可行，符合现代ERAS理念，值得临床推广。本研究为回顾性研究，今后应设计多中心、大样本的前瞻性随机对照观察，为AAC手术时机的选择提供更有力的数据支持。