清热化痰健脾利湿法治疗臌胀病演变病案一则*

黄凌鹰 高月求

上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海， 201203)

1 病史资料

患者,男，32岁。初诊时间2018年5月12日。因“发热腹胀2天，伴意识欠清2小时”住院。患者饮酒史10余年，平均每天饮白酒约750 ml，3年前外院诊断为“酒精性肝硬化”，患者未重视及治疗，未戒酒。2天前患者诉感风后出现发热，体温最高38.9℃，伴腹胀，无咳嗽咳痰，无咽痛汗出，无恶心呕吐，无腹泻腹痛，自行服用“板蓝根”后症状无缓解。2小时前，患者出现狂躁不安，急诊送入我院。入院后急查血常规：WBC 8.7×109/L，N% 85%，RBC 2.3×1012/L，Hb 90 g/L，PLT 56×109/L。CRP：65 ng/ml。肝功能：TB 23.5 μmol/L，DB 3.8 μmol/L，ALT 56 IU/L，AST 89 IU/L，ALP 78 IU/L，GGT 234 IU/L，Alb 27.5 g/l。PT：18s。血氨：290 μmol/L。腹水常规：白细胞356/mm3。腹水白蛋白15g/L。上腹部CT增强：肝硬化，脾大，腹腔积液。刻下症见：面红目赤，怒目睁睁，不识亲疏，弃衣奔走，力大如宏，打人毁物，骂言喋喋，三五人不能执缚。尿溺短赤，味臭重浊，大便不出。既往史：否认内科其他慢性病史。否认乙肝、结核等传染病史。否认家族性遗传病史。否认亲属慢性肝病病史。体格检查：慢性肝病面容，神志欠清，对答不切题，查体欠合作。肝掌(+)，蜘蛛痣(-)。全身皮肤黏膜无明显黄染，巩膜无明显黄染，心肺正常，腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肋下未及，脾肋下3指，质硬，肝肾区无叩痛，移动性浊音(+)，双下肢无水肿。扑翼样震颤(+)。四肢肌力、肌张力不能配合。双下肢巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、查多克征(-)。计算力减退。时间、空间定向力减退。数字连接试验、数字符号试验(DST)不能配合。舌红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：狂病，火毒内盛、痰浊蒙窍证；西医诊断：酒精性肝硬化失代偿期 (Child-Pugh C级)、肝性脑病、自发性腹膜炎。

2 中医辨证思维

患者四八之年，《黄帝内经 上古天真论》有云“丈夫……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮”，可知其正气不虚，壮实为本。长期嗜酒无度，《医宗必读》曰：“酒，味苦、甘、辛、热，有毒，入肺胃二经。”《诸病源候论》：“酒性有毒，而复大热，饮之过多，故毒热气，渗溢经络，浸溢腑脏，而生诸病也。”可见酒为湿热毒邪，长久过饮则湿热内生。又不慎复感风热，内外之热邪相搏，热盛为火，炼液为痰。痰液壅塞，清窍神明蒙闭，是故神机不灵，或癫或狂。

3 治疗经过

2018年5月12日首诊，予中药灌肠及中药口服3帖。治则：清热解毒、化痰开窍。先以清开方灌肠：大黄9 g，石菖蒲、败酱草各15 g。上方诸药浓煎100 ml灌肠，神志稍安定缓解后配合口服中药：生铁落30 g煎汤代水吞服安宫牛黄丸3 g。并嘱专人看护，避免呛咳，禁食荤腥，仅素食。患者灌肠及服药一剂后大便得解，未再发狂。两帖后言语轻轻，识人安静，纳谷尚可，大便日行一次，质软，小便略黄，味臭减轻，寐得安。二诊：2018年5月14日，服药三日后忽而灼热自汗，身热不甚，神识迷蒙，烦躁不寐，入夜谵语，四肢厥。舌红，苔黄腻，脉数。查体：神志欠清，对答不切题，查体欠合作。腹膨隆，移动性浊音(+)，双下肢无水肿。此时考虑为癫病，痰热蒙窍证，治则：化痰清热。予灌肠及口服中药汤药3帖。方药为菖蒲郁金汤加减：竹沥郁金、远志、丹皮、枳壳、炒栀子、竹茹、葛花、法半夏、枳椇子各12 g，茯苓15 g，石菖蒲18 g。 上方诸药浓煎200 ml，100 ml灌肠，100 ml内服。并嘱专人看护，禁食荤腥，仅素食。上方一剂后患者谵妄未作，身热退，更服两剂后神识清晰。三诊：5月18日。患者腹胀如鼓，大动则气急，时而疲乏，晨起略口苦，口干不甚，饮食不馨，食后胀甚，大便日行一次，粘腻，小便畅。舌淡红，苔薄黄腻，脉细数。查体见腹部膨隆，移动性浊音(+)，双下肢水肿。血常规正常。腹水白细胞75/mm3。B超示腹腔积液(下腹部120 mm)。此时考虑为臌胀，湿热困脾、脾虚不运证。治则：清热利湿，健脾益气。予口服中药汤药7帖。方药为中满分消丸加减：太子参、茯苓、泽泻、猪苓各30 g，炒白术15 g，陈皮、制半夏、黄芩、黄连、片姜黄、知母各9 g，厚朴6 g，干姜、砂仁各3 g。嘱患者禁食油腻辛辣坚硬食物，饮食宜清淡，不宜过咸。服用七剂后，患者腹胀明显减少，疲乏感减少，无口干口苦，胃纳可，二便正常，夜寐可。复查B超：腹腔积液(15 mm)。患者继续中满分消丸为基础方，随症加减坚持服用半年余。并成功戒酒，饮食如常，无西医治疗，唯中药汤药维持，病情平稳。半年后复查相关指标，2018年12月4日血常规：WBC 4.7×109/L， N% 65%，RBC 2.3×1012/L，Hb 112 g/L，PLT 72×109/L。CRP：3.4 ng/ml。肝功能：TB 19.5 μmol/L，DB 3.8 μmol/L，ALT 35 IU/L，AST44 IU/L，ALP 78 IU/L，GGT 68 IU/L，Alb 38.5 g/L。肾功能、电解质正常。PT：14 s。血氨：20 μmol/L。B超：肝硬化，脾大，未见胸腹腔积液。

4 体会

本案一波三折，是中医药治疗肝硬化严重并发症的成功案例，体现了中医药治疗的优势和特色。患者四八之年，知其正气不虚，壮实为本。长期嗜酒无度，湿热内生。又不慎复感风热，内外之热邪相搏，热盛为火，炼液为痰。痰液壅塞，清窍神明蒙闭，是故神机不灵，或癫或狂。《丹溪心法·癫狂》篇示：“癫属阴，狂属阳……多因痰结于心胸间”，《素问·至真要大论》云：“诸躁狂越，皆属于火”，狂病病机多责之于火、痰，与本案初诊内在病机吻合。故处方用药当从清热解毒、化痰开窍治之。患者燥扰不宁，束缚带制动，仍扭动不安，西医静脉输液治疗无法配合，取中医治疗给药方案多样的优势，先予清开方灌肠，清开方中大黄攻积导滞，泻热通便，凉血解毒；石菖蒲豁痰开窍；败酱草清热泻火排毒。灌肠一剂后，患者大便得解，神志转清，盖腑气通，热毒痰湿得下达也，方可配合用药。又取《素问 病能论》：“帝曰：有病怒狂者……治之奈何？岐伯曰：夺其食即已……使之服以生铁落饮，夫生铁落者，下气疾也。”。夺其食，意为禁食或限制饮食，可见对于饮食的控制早在《黄帝内经》中古人已有认识，现代医学对于肝性脑病的治疗有限制蛋白饮食的要求，两者不谋而合。遵其意，予患者禁食荤腥，仅素食之嘱托。再采古籍中之生铁落，独煎为饮，用其平肝下气之功。安宫牛黄丸出自清代吴鞠通的《温病条辨》，为“凉开三宝”之首。方中牛黄、麝香、水牛角清热解毒为君，黄连、黄芩、栀子清利湿热为臣，朱砂、珍珠、郁金、雄黄、冰片、金箔开窍为佐，蜂蜜调和诸药为使。全方清热解毒、开窍力强，化痰力相对较弱。初诊治疗从饮食调护，灌肠及中药口服入手，紧扣病机用药，神志转清，效如桴鼓。从西医角度评估，第一次意识障碍的原因是肝性脑病，而第二次意识障碍的原因为酒精戒断，且属于酒精戒断性谵妄，致死率高，亟需积极救治。治疗酒精戒断综合征，西医首选苯二氮卓类药物，而患者为肝硬化失代偿期，苯二氮卓类药物禁用，治疗出现矛盾。病情危重，西医束手无策，中医治疗显得尤为及时有效。此为二诊之时，病机变化何如？初诊时热毒痰俱盛，予清热解毒、开窍醒神治疗，目前已然进入二诊阶段，而其本质是初诊病机的延续。回顾初诊用药，重于清热解毒，开窍醒神，其中清热之效尤为显著，而化痰之功略逊。此时，火若为十，已去八分，痰若为十，尚留七分，火渐衰而痰浊弥漫，演变为痰热为主的病机，痰热毒之邪较前有程度上的变化。故处方用药当从化痰开窍、清热利湿治之。《温病全书》的菖蒲郁金汤原为治疗伏邪风温，辛凉发汗后，表邪虽解，暂时热退身凉，然内有痰热上蒙心包之证。从痰从热论治，与二诊时证候相符，治疗可取。故在其基础上略作加减。另外，中医治疗酒毒有专药。《本草从新》：“枳椇子，润，解酒。”《脾胃论》：“葛花解酲”其中“酲”意为醉后神志不清。因此加入专病专药——枳椇子和葛花，以助其解酒热湿毒。又因患者神志不清，内服与灌肠之法齐下，先予灌肠，起效后配合汤药内服，避免不能配合服药及呛咳的风险，治疗安全有效。二诊后，患者清窍得明，言语轻轻，识人安静，是为痰热毒已去大半。此时出现大量腹水，常规利尿剂治疗效果欠佳，西医治疗再次陷入困境，而中医治疗仍有其独到之处。三诊病机演变为何？初诊二诊之中，湿热为其根本，热毒痰为其标急，经治后湿热仍有留存，标急已去大部，而三诊出现新症——“时而疲乏”，此症提示为脾虚。《灵枢 水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也”，此时是为臌胀。《素问 至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”；“诸腹胀大，皆属于热。”臌胀之病可从热从脾论治。三诊之时治疗当清热利湿加用健脾益气之法。李东垣创制了中满分消丸。全方配伍精妙，集六君、四苓、泻心、二陈、平胃诸方为一方。用人参、白术、炙甘草健脾升清，猪苓、泽泻、茯苓、半夏、陈皮利湿降浊，同样也是水湿从上下分消之意。方中重用厚朴、枳实、砂仁、陈皮，轻用茯苓、半夏、泽泻、猪苓，为行气开郁，气行则血行，预防“气臌”演变为“血臌”。少佐姜黄为点睛之笔，活血通络，并取“病痰饮者当以温药和之”，又与知母、芩连和调寒热。全方与三诊之时湿热内生、脾虚不运辨证一一契合。用之有效，腹水消退。细细体会本案，痰、湿、热、毒、火，同一疾病不同时期偏重不同，治疗当细细辨之。谨记疾病后期多有正虚，祛邪同时当兼顾正气。中医亦有专病专药，临床实用。中医治疗急症疗效确切，在西医治疗进入困境时仍有其独到之处。