尹常健教授治疗原发性肝癌临证用药特点*

孙玉莉 王伟芹 孙建光 吕 霞 尹常健

山东中医药大学附属医院肝病科 (山东 济南， 250014 )

原发性肝癌，主要包括肝细胞癌(HCC) 肝内胆管癌(ICC)和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，是位居我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重影响和威胁人民群众的生命健康和生活质量[1]。

尹常健教授系山东省十大名医，全国第四、五批名老中医药专家学术继承指导教师，从事中西医结合肝病临床40余年，理论造诣深厚，临床经验丰富，学术见解独到，笔者有幸随师临诊，受益匪浅。尹老认为，肝癌多因正气亏虚，机体抗邪机能减退，外感邪毒、内伤七情、酒食劳倦等各种致病因素侵袭人体，导致肝气不舒、气机失利、脏腑失和而致气滞血瘀，聚浊酿毒，相互搏结，发为本病。正气亏虚是内在根本，外感邪毒、内伤七情、酒食劳倦等为外在病因，现将其治疗原发性肝癌的临证用药特点介绍如下。

1 顾护脾胃为本

脾主运化，胃纳水谷，游溢精气，为后天之本，气血生化之源；肝为刚脏，血为体，气为用。若脾失健运，生化无权，水谷精微运化失常，可致水饮内生；脾胃虚弱则荣卫乏源，正气不足，邪实内侵，正如《医宗必读》所云：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。可见，在肝癌的发病中正气亏虚是内在根本，而脾胃盛衰决定正气盛衰，故而顾护脾胃为本。古训：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，又曰：“得水谷者昌，失水谷者亡”“胃气一败，百药难使”，药食入胃，依赖脾胃纳化输传，升降斡旋，上至心肺，下达肝肾。尹老深谙脾胃的重要性，临证中健脾、运脾、护胃贯穿始终，常选太子参、炒山药、鸡内金、陈皮、木香、佩兰、藿香、厚朴、苍术、砂仁、嫩白蔻及楂曲六君子汤等。另外现代医学如手术、介入、化疗等治疗后，亦多伤及脾胃，此时健脾和胃，益气固本，则事半功倍，利于患者尽快恢复。

2 注重养阴生津

古人认为癌毒为阴寒毒邪，病机以阳虚寒凝瘀滞为主，用温热药居多，素有“温阳拔毒”之说，然肝体阴而用阳，肝阴易亏，肝癌尤其晚期患者，或素体阴虚，或温热药攻毒伤阴，或癌毒化火损伤阴津，临床多见形体瘦削、腰膝酸软、五心烦热、口干舌燥、大便燥结、小便黄赤、舌红苔少、脉细数等，此时需选用养阴生津之法进行治疗，尹老常用方剂有生脉饮、沙参麦冬汤、滋水清肝饮、归芍地黄汤等。缪希壅曰：“难成易亏者阴也”。尹老认为，肝癌辨证治疗过程中需恰当地运用护阴、存阴、养阴、滋阴之法，阴虚一证，只要无明显肾精亏虚临床征象，一则宜平补、清补，或甘平、甘凉以濡润养阴，或酸甘以化阴；二则宜配健脾、运脾之品，“阴药碍脾”，人身之阴血赖脾资生，养阴药亦得脾运化吸收。

3 慎活血化瘀，重软坚散结

临床肝癌患者多有瘀血征象，据中医辨证用药，理应活血化瘀，然活血化瘀中药种类繁多，成分复杂，作用机制不详，对瘤细胞的侵袭和转移可能具有促进和抑制的双向作用，是为双刃剑，且活血化瘀药易损伤元气，加之肝癌患者常合并凝血功能低下，易加重出血，故尹老认为临床需慎用活血化瘀药，一方面注意选择化瘀药物，强调不应一味地重用活血化瘀之猛剂，喜用莪术、急性子，少用丹参等；另一方面提出有瘀未必拘泥于活血化瘀，譬如《素问·至真要大论篇》曰:“坚者削之……结者散之”，对于肝癌之有形结块倡用软坚化痰散结，比如龟板、鳖甲、牡蛎、瓦楞子、海蛤壳、浙贝、夏枯草、穿山甲、地龙、胆南星、山慈菇等。咸味中药能够软坚，如鳖甲咸平、龟板甘咸、海螵蛸咸涩等都有软坚作用，而现代研究亦证明，鳖甲、牡蛎等具有调节免疫、抑制肿瘤生长的作用[2，3]。

4 宏观辨治与微观用药相结合

宏观辨治指中医辨证论治原则，而微观用药则指针对疾病某一局部或某一病理变化实质的治疗与用药，多以现代药理学对某些中药的研究结果为依据。尹老认为原发性肝癌临床用药在辨证论治的原则指导下进行，属于整体治疗范畴，疗效是总体的，往往并不局限于单单追求某一客观指标的改变，但是肝癌的诊断是建立在病毒学、病理学、组织学、免疫学及分子生物学等现代医学微观研究基础上的，为增强实质病变的用药针对性，以病为靶点，适当参照现代药理学，无疑可使用药的范围扩大，准确性提高，如此不但可提高疗效，也可使临床用药的方法更为丰富。比如常用的重楼、白花蛇舌草、半枝莲、莪术、甘草、鸡内金、急性子、薏苡仁、土茯苓、太子参等。现代药理研究证实其具有明显的抑癌作用及免疫调节作用，其中重楼、半枝莲、土茯苓等还具有抑制乙型肝炎病毒的作用。

5 典型病例

患者，男，65岁，2017年2月20日初诊。患者10年前查体发现HBsAg(+)，HBeAg(+)、抗-HBc(+)，未治疗，未定期查体。3个月前单位体检发现肝癌，2个月前于上海东方肝病医院行肝癌切除术，术后恢复可。1个月前行TACE治疗，效尚可。已口服恩替卡韦3个多月。现查体：纳后腹稍胀，无腹痛，无反酸、烧心，稍有口干、口苦，体力尚可。食欲一般，眠可，二便调。舌黯淡红苔腻微黄，脉沉弦。既往少量饮酒史。父亲有乙型肝炎病史。肝功能：ALT 139.9 U/L，AST 167 U/L，A 39.6 g/L,G 45 g/L，ALP 144 U/L，GGT 74.6 U/L，TBil 13.9 μmol/L,DBil 3.2 μmol/L。血常规：WBC 4.56×109/L，RBC 4.53×1012/L，Hb 140 g/L，PLT 120×109/L。AFP 114.73 ng/ml。上腹部CT示肝左叶癌术后改变；胆囊缺如；右侧胸腔积液。方药：木蝴蝶12 g，豆蔻、山慈菇、浙贝片、胆南星、蜂房、莪术、急性子各9 g，重楼、焦神曲各12 g，鸡内金、白花蛇舌草、半枝莲、黄芪、板蓝根各15 g，薏苡仁30 g。1剂d，水煎服。2017年5月22号复诊，手术刀口偶有隐痛不适，余无明显不适，纳眠可，小便调，大便偏稀。舌淡红苔黄，脉沉弦。辅助检查：AFP 4.77 ng/ml。肝功能：ALT 37.9 U/L，AST 36 U/L，A 39.1 g/L，G：40.1 g/L，GGT 48.3 U/L，TBil 21.2μmol/L，DBil 4.8 μmol/L，ALP 110 U/L。血常规：WBC 4.15×109/L，RBC 4.49×1012/L，Hb 138 g/L，PLT 106×109/L。上腹部强化CT示：结合病史，肝左叶癌术后改变；右侧肾上腺区结节灶，较前相仿；右肾下级小囊肿。上方加扁豆30 g，木香、姜黄各9 g。1个月后随访，诸症好转，复查肝功能基本正常。

本例为肝癌术后老年患者，以腹胀、食欲差为主要表现，患者长期感染乙型肝炎病毒，肝气郁结，气机郁滞，脾气不足，气滞血瘀，瘀毒内蕴。尹老认为肝癌的发病应从整体着眼，情志抑郁、饮食所伤及感受邪毒是导致肝癌发病的主要病因，而正气亏虚脏腑功能失调，是其内在因素。正如李中梓《医宗必读》云：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。故在肝癌的辨治中，扶正培本、顾护中焦贯彻于整个治疗过程中，常应用黄芪健脾益气，“脾旺而不受邪”，经研究证明，黄芪总皂苷可抑制小鼠肝癌H22肿瘤细胞的增殖，其机制可能与增强机体的免疫功能有关[4，5]，浙贝、胆南星、山慈菇健脾祛湿，化痰散结；配伍使用虫类药物蜂房，有祛腐解毒、祛瘀生新之功，还能止痛；同时强调以病为靶点，选用消热解毒抗肿瘤中草药重楼、半枝莲、白花蛇舌草，可使瘀毒之邪从下而行，又考虑清热解毒药多苦寒之性，久服易损伤脾胃，故常加入顾护脾胃药如薏苡仁、鸡内金、木蝴蝶、豆蔻、神曲，全方标本兼顾，肝脾胃同治，诸药配伍合用，祛邪而不伤正，共奏疏肝健脾和胃，化痰消积散结之功。

清·沈金鳌云：“治积聚者，计惟有补益攻伐相间而进，方为正治”。尹老在临床中也体会到，肝癌患者病情复杂，尤其是中晚期肝癌患者，更是虚实夹杂，若单纯驱邪，正气恐不支，故中医用药应既针对肝癌本身，又要顾护全身正气；既要祛邪，又要扶正；祛邪是针对疾病，扶正是改善全身的体质状况，提高患者生活质量，为最终康复或延缓生命创造条件。

总之，尹老治疗肝癌既不急于求成，也不希冀毕其功于一役，而是本着为患者减轻疾病痛苦、延长寿命的原则，在勤求古训、博采众方的基础上，审时度势，辨病与辨证相结合，分阶段充分发挥中医药的优势，其临床经验值得我们学习。