江一平教授从湿论治肝病的临证经验

徐如龙 江一平 熊雯雯

1. 江西省南昌市第九医院 (江西 南昌， 330002) 2.江西中医药大学附属医院 3.江西中医药大学

江一平教授是江西省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事肝病临床，积累了丰富的理论及实践经验。江老师认为：在肝病发病方面，常因湿邪为患，湿性留着，湿可致黄，湿可生痰，湿可碍脾，湿可入络，湿可成瘀，湿滞日久，化痰成瘀，久则正虚邪恋；从急性肝炎至慢性肝炎，从肝炎至肝纤维化，乃至肝硬化腹水、肝癌，湿、水、饮、痰、瘀病理因素深入胶着，伴随着气血盛弱，可化热化寒。在肝病治疗方面，可治湿退黄，化湿行痰，燥湿醒脾，祛湿通络；亦需驱邪外出、平衡脏腑，牢记“肝病传脾、顾护脾胃”；祛除湿邪多从三焦分治，以脾胃中焦为枢纽，不仅可从汗、尿、便而解，而且健脾活血、通腑利小便、祛风解表均可祛湿，祛湿治肝往往能收到更满意的效果；正虚需扶正，扶正重在扶脾，邪恋主要责之于痰瘀，辨证需在正与邪之间进行权衡。笔者有幸跟师临证学习，围绕慢性乙型肝炎的发病及治疗入手，从黄疸不显、黄疸上升、残留黄疸这三个阶段，浅谈从湿论治肝病的体会如下。

1 黄疸不显

黄疸不显，常见于慢性乙型肝炎轻度或肝炎发作早期。患者的诉症较少，舌脉等表现不明显，很多情况下肝病非肝，而在于脾胃，立法立足于疫毒内传、损肝害脾的理论立法处方，不应一味地疏肝养肝，使用阴柔之品过多，使患者纳差更差，脾气受碍反为所害。慢性乙型肝炎的病因为疫毒伏肝，其病理性质类似于湿热，常迁延不愈，与湿邪致病的特征吻合。慢性乙型肝炎发病时出现肝功能异常，则是疫毒内侵，移时而发，侵肝移脾，疫毒致病以湿为主，湿可以热化寒化，最终可成瘀成痰，用药时要守住脾胃的运化功能，祛邪的同时顾护脾胃，护卫正气。

2 黄疸上升

黄疸上升阶段，往往伴随着恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，临床上常见于慢性乙型肝炎中重度及有重型肝炎倾向者，此时顾护中焦脾胃尤为重要。黄疸整个发展过程，湿邪贯穿始终，伴随着气血能量变化，兼杂着痰虚瘀热，久病入血，久病入络，湿热夹杂，故活血化瘀及清热利湿两大治法始终贯穿，全程均需顾护脾胃中焦、气血能量。

黄疸上升阶段的早期以湿热为主。脾升胃降，脾可升清，胃可降浊，疏通胃肠气机，湿热积滞之邪有所出路。茵陈蒿汤、甘露消毒丹治肝病黄疸均可泄脾胃之湿热。肝病与湿热关系密切，湿热蕴蓄肝胆，阻遏中焦，脾胃纳运失司，常取清利中焦湿热，通调脾胃气机；尤其在肝衰竭前期[1]，亦需截断扭转，解毒凉血活血，运脾化湿通腑为常用之法。用药即使在早期亦要清灵活泼，不可峻泻峻利，损伤脾胃，脾胃伤则病深入；辨证处方中分清主次矛盾很重要，当邪气入脾胃入下焦与瘀血等结聚则更为难治，本病亦治在早在轻，在疾病早期亦不可使其病邪深入。

黄疸上升阶段的中期以湿热脾病为主。升降有度亦是脾胃功能的根本体现[2]，湿邪又为肝病波及之要害,湿阻气机，肝失疏泄，影响脾胃升降出入功能，脾易受湿扰，相互联系可致肝脾同病。肝炎患者常因湿困于脾而致运化失常，机体日衰，此期当设法开脾胃，化湿运脾以恢复消化吸收功能。组方中常配用砂仁、苏梗、炒麦芽、炒谷芽以理气消食导滞以助化湿，恶吐者常用小半夏汤和胃降逆。

黄疸上升阶段的晚期以脾病瘀血为主。大多有比较严重而顽固的黄疸，此期黄疸都介于阴黄和阳黄之间，此时有湿热，有正气不足，有瘀血内阻，有湿瘀可酌加活血之品。临床处方当细细斟酌，既不可攻之过猛，亦不可补之过当。

重型肝炎中常有湿热互结，中焦受困，枢机不利，上下不通。江老师认为：三焦辨治中以解决主要矛盾为先，可用黄连温胆汤合碧玉散加减以调和中焦，症状多且食欲差则先调中焦解决食纳及气机问题，以免药多品杂影响消化。湿热弥漫三焦，黄疸可加深加重，热毒内陷心包，可见口渴、吐衄、便血、发斑、神昏谵语、出现腹水，苔黄褐干燥，舌红绛，脉弦数或细数。宜清热解毒、凉血救阴、清宫开窍，可用犀角地黄汤清热解毒凉血，酌配以至宝丹、紫雪丹抢救。以解毒凉血利湿、截断逆挽为基本原则[3，4]。出现肝性脑病，中医辨为厥证，厥有风有痰有瘀之分，但肝性脑病常有黄疸，以痰湿热居多，常湿热瘀毒上攻心窍，以至神昏，通腑泻实多为常法[3，4]。病证结合，谨守病机，分期论治[5]，掌握疾病基本病机和演变规律,确立治疗大法，根据疾病不同阶段、不同分期的主要矛盾进行辨证论治。例如慢加急性肝衰竭的分期辨证，可以了解不同疾病阶段存在的主要矛盾和次要矛盾[6，7]，坏死期的主要病机湿热疫毒，壅滞肝络；平台期的主要病机为正邪交争，体用俱损；终末期坏症丛生、阴阳离决；恢复期时邪衰正复，生息待养，不必过度干预。

3 残留黄疸

江老师认为：残留黄疸常伴有湿和瘀，对于较久较顽固的黄疸，当从瘀或从湿瘀论治，常能使沉疴起效，关键在于如何把握瘀黄的切入点，过早易伤气耗气，过晚使瘀成结，治之更难。从中西医结合观点来看，在黄疸的病人中以直接胆红素升高为主多以瘀痰热居多，以间接胆红素升高为主多与湿虚有关，直接胆红素升高以化瘀通腑为要，间接胆红素升高常温补祛湿，有益于在临床实际运用。

“黄家所得，从湿得之”，临床中抓住湿的特点很是关键。湿可以从三条途径去之，一为汗，二为尿，三为便，渗利属于“尿”的范畴，临床要学会何时以“汗(解表)”，何时以“便(通腑)”，何时以“尿(利小便)”，把握时机。湿邪分三焦出路，治湿不分三焦，非其治也；从汗属解表法，可归于从上焦而治，当湿从表散，身瘙痒感时，因势利导可用麻黄托之、葛根升之，湿去痒止，故而有效，但有鼻衄者要慎之。“化湿、利小便、通腑、祛风”均可去湿；温阳健脾以助化湿，调和脾胃气机升机以行水湿，可归于从中焦而治；通阳不在温而在利小便，膀胱气化不利时，通利小便，使湿邪从下焦而去，可归于从下焦而治。湿热蕴结，腑气不通时，可通腑泻热助祛湿。正所谓“开鬼门，使水湿从表而散；洁净府，使水湿从小便而去；去宛陈莝，使湿热从大便而解”。祛风除湿，因势利导，风药味薄气轻，辛散而升发，灵动而善行，具有行气、活血、升阳、助补、解郁、制亢之用，顺应肝之生理，制约肝之病理，能对肝脏发挥调理之用[8]。针对黄疸的病因病机，在辨证组方中，适当加入风药，能取得较好退黄疗效，可起发散透邪、燥湿化痰、疏肝解郁、活血化瘀之功用。

4 医案举隅

患者，男，45岁，发现HBsAg阳性2年，乏力1月。西医诊断：慢性乙型肝炎，重度。曾经给予保肝降酶、恩替卡韦抗病毒治疗。

2019-09-01 一诊：患者偶有胸闷不舒及咽喉粘滞不畅感，食后稍有腹胀，上腹不适，稍渴喜温饮，目睛微黄，尿色赤黄，大便黄软，解便偶有粘滞，舌质暗淡，舌体偏大，舌下络脉紫暗，苔厚黄腻，脉弦滑。辅助检查：腹部彩超示：肝脏光点增粗，脾脏稍大；未见腹水，未见明显肿块。心电图正常，胸片正常。生化检查：谷丙转氨酶 352.2 U/L,谷草转氨酶 302 U/L；总胆红素 62.1 μmol/L，直接胆红素 41.3 μmol/L；白蛋白 35.7 g/L，胆碱脂酶 5 035 U/L;HBV DNA 1.32×106IU/ml,凝血酶原活动度 66%。中医诊断：肝着病。治以理脾行气、清热利湿。方以茵陈四苓合二陈汤加减。茵陈20 g，炒白术、茯苓各30 g，桂枝、炒泽泻、瓜蒌皮、 苏梗、 姜半夏、姜厚朴、陈皮、枳壳各10 g。每日1剂，水煎2次，每次煎汁150 ml，混合后分2次服。

按：此阶段为黄疸上升早期，主要矛盾为湿热蕴结中上焦。湿性粘滞，肺气宣肃不顺，故胸闷不舒及咽喉不畅感；湿滞中焦，脾胃运化失职，故食后稍有腹胀，上腹不适；湿为阴邪，易伤脾阳，湿滞化热伤津，故稍渴喜温饮；湿郁于内，不得透达，故目睛微黄，尿色赤黄；湿阻气滞，故解便偶有粘滞感；舌质暗淡，舌体偏大，舌下络脉紫暗，苔厚黄腻，脉弦滑，为湿邪阻滞气血，兼而化热之象。患者喜温饮，舌质暗淡，舌体偏大，舌下络脉紫暗，偏于气血能量不足且有瘀堵。治以四苓散健运脾胃、疏通气血；湿邪瘀堵中上焦气机，以瓜蒌、苏梗、姜半夏、姜厚朴、陈皮、枳壳理气化湿、疏通气机；病尚未久，气血能量未严重亏虚，不致于湿邪寒化，湿滞气郁多可化热，故用茵陈清热利湿。

2019-09-12二诊:患者胸闷及咽喉不适好转，口渴欲温饮好转，但有恶心呕吐，小便淋漓感，大便粘滞，矢气得舒，舌质暗淡，舌体偏大，舌下络脉紫暗，苔厚黄腻，脉弦滑。生化检查：谷丙转氨酶 72.5 U/L,谷草转氨酶 142.8 U/L；总胆红素 203.2 μmol/L,直接胆红素 124.8 μmol/L；白蛋白 36.3 g/L,HBV DNA 4.43×104IU/ml,凝血酶原活动度 80%。治以理气通腑、渗利祛湿。方以三仁汤合八正散加减。茵陈30 g,滑石、 车前子、 萹蓄、 薏苡仁、 杏仁、 砂仁、 枳壳、 苏梗、瓜蒌、 厚朴、 郁金、 香附各10 g，赤芍20 g，大黄、炙甘草各6 g。每日1剂，水煎2次，每次煎汁150 ml，混合后分2次服。

按：此阶段为黄疸上升中后期，主要矛盾为湿热蕴结中下焦。人体抗病方式以排邪为主，有汗、吐、下三种方式，一诊时湿邪瘀堵中上焦时，机体表现为气血趋于中上焦以抗病[9]，故表现为胸闷及腹胀不适，此时治疗应顺应机体抗邪趋势，疏通中上焦气机，并补充气血以助抗病。此二诊时，湿邪瘀堵于中下焦，表现为恶心呕吐、小便淋漓、大便粘滞，机体的气血能量亦趋于中下焦抗病，通阳不在温，而在利小便，此时顺应湿邪趋下之势通利小便，理气通大便以排湿邪。湿从二便而去，湿瘀从气血而通，湿从三焦而解。滑石、车前子、萹蓄、薏苡仁引湿下行从小便而解，杏仁、 砂仁、枳壳、 苏梗、瓜蒌、厚朴、大黄疏通三焦气机使湿从大便而解，郁金、香附、赤芍疏通气血，助理气之品使湿邪不滞，炙甘草助砂仁顾护中焦，助化生气血以抗邪，茵陈、大黄清利湿热。

2019-10-05三诊：患者无胸闷、咽喉不适、恶心、呕吐、小便淋漓、大便粘滞症状，但出现皮肤瘙痒，腰臀部为甚，舌质淡，舌下络脉紫暗，苔薄白，脉弦缓。生化检查：谷丙转氨酶 28.4 U/L；谷草转氨酶 27.5 U/L；总胆红素 50.7 μmol/L；直接胆红素 26.6 μmol/L；白蛋白 37.3 g/L。HBVDNA 7.14×102IU/ml。治以活血解毒、祛风除湿。方以血府逐瘀汤加减,桃仁、红花、 当归、生地黄、川芎、牛膝、 桔梗、葛根各10 g ，麻黄6 g，赤芍、茵陈各20 g， 连翘、金银花各15 g。每日1剂，水煎2次，每次煎汁150 ml，混合后分2次服。

按：此阶段为残留黄疸，主要矛盾为湿邪欲从表散。湿邪残留，血行郁滞，湿欲从肌表而解，故治以活血凉血，疏通湿热郁瘀。血府逐瘀汤中桃红四物汤活血和血，桔梗、牛膝一上一下，助通行气血；湿欲从表、因势利导，麻黄、葛根，取发汗解表祛风之意，引湿邪从肌表而解；茵陈清热利湿；连翘、金银花清热解毒、疏解卫表。麻黄、连翘用于胆汁淤积性肝炎，常在血府逐瘀汤中配用。血府逐瘀汤加麻黄葛根主要用于瘀热发黄，其病机要点是身黄日久不退，皮肤瘙痒或脱屑，所谓肌肤甲错。麻黄葛根茵陈三药配合主要用于湿欲从表、因势利导的方面。

经治疗后，患者无明显不适，舌质淡，舌下络脉紫暗，苔薄白，脉弦缓。10月11日 生化检查：谷丙转氨酶 25.4 U/L；谷草转氨酶 24.5 U/L；总胆红素 20.7 μmol/L；直接胆红素 6.6 μmol/L。HBV DNA<1.0×102IU/ml。后续治疗继续把握正虚邪恋，扶正重在扶脾，兼顾病理产物痰瘀两方面，扶正佐以化瘀除痰，权衡正与邪。