贾建伟教授运用燮理阴阳法治疗自身免疫性肝炎经验*

王 静 贾建伟 袁晨翼

天津市第二人民医院中医、中西医结合1科 (天津， 300192)

自身免疫性肝炎(AIH)是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和(或)γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭[1]。西医多应用免疫抑制剂治疗，但因发病人群的特殊性，且合并内科疾病的增多，免疫抑制剂的治疗存在各种禁忌证，以及患者对该类西药依从性较差，同时亦有10%～15%的患者对标准化治疗的应答效果不佳，而对于标准化治疗应答不满意的AIH患者，目前无统一的诊疗方案[2]。而近些年中医在AIH的诊治上取得了一定的成效。贾师系第二批全国优秀中医临床人才，第六批中医继承人指导老师，师从全国名中医钱英教授、黄文政教授，从事肝病临床诊疗30余年，倡中西医理论互参，师古而不泥古，提出了燮理阴阳治疗AIH之大法，现将贾师治疗的经验整理如下，望相益于同道。

1 AIH的病机特点为阴阳失衡、阳有余而阴不足

目前对于AIH的中医病名仍莫衷一是，根据症状可如中医“胁痛”“不寐”“百合病”之表现，关于病因病机的认识亦尚未完全，一般需根据AIH患者的临床症状而辨证论治。AIH常以失眠、乏力、黄疸、皮肤瘙痒、肝区疼痛等为主要临床表现，故将其归属为“不寐”“胁痛”“黄疸”等范畴。另外，AIH患者又有如低热、关节酸痛、红斑等多种自身免疫性疾病的表现，亦当参照中医里的“脏燥”“痹证”等诊治[3]。贾师通过反复翻阅古籍，临床思考多年，结合临床病例分析认为AIH患者多起病隐匿，少见以严重肝损害首次发病，发病时多已病程较久，因此病因上多为素体虚弱，病因分析多为内外因素共同作用导致发病。病因上，有实火与虚火之分。实火包括：一则现代人工作生活压力大，性格急躁易怒，怒伤肝，肝失疏泄，肝气郁滞，郁久化热化火伤阴；二则现代人多饮食不节制，暴饮暴食，饮食停滞，睡眠不足，积热化火，阴虚火旺。虚火包括：阴虚之火以及血虚之火，肝病日久，肝肾同源，肝病及肾，因而出现肝肾阴虚的表现，如急躁易怒、月经不调、闭经、腰膝酸软等症状；肝藏血，肝病日久亦导致肝血不足，进而出现因虚致瘀，瘀血阻络；正所谓“阴虚阳无制，热亢火上炎”“血虚不维阳，火热渐猖狂”。综合上述分析，贾师将AIH的中医病机总结为阴阳失衡，阳有余，而阴不足。

2 AIH的病理改变为阴虚火旺、崇阴为要

清代名医叶天士提出了“肝体阴而用阳”之理论，《临证指南医案·肝风篇》：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴而用阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”精辟地概括了肝脏的生理特点，这一生理特点是基于中医阴阳学说提出的，中医的阴阳学说认为，阴阳有互根互用、对立制约、彼此消长的关系，而肝之阴阳则以对立制约关系为主，肝阴充足，则可以制约肝阳，防其亢动。而贾师在临床实践中观察AIH的患者的病理改变以“阴虚为主”。AIH好发于绝经期女性，《素问·上古天真论》：“女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也” 。《素问·阴阳应象大论》篇云：“年四十而阴气自半也”。结合《内经》理论，贾师认为好发于中年女性的原因为此类人群肾气逐渐衰败，阴精日益亏耗，肝肾乙癸同源，均起源于先天之精，肾水为肝木之母，肝藏血，肾藏精，精血同源，因而围绝经期肾精渐亏，则肝藏血及主疏泄的功能必然受到影响而出现肝血不足，继而引发各种不适症状，西医诊断为AIH。故贾师提出阴精亏耗、阴虚火旺是AIH乃至慢性肝病的发生发展中的重要病理改变，并提出在防治AIH的过程中当以崇阴为要。

3 AIH的治疗大法为燮理阴阳，滋水之源，以制阳光

基于以上病因病机的分析，贾师治疗AIH以调和阴阳，使其达到阴平阳秘的状态为治疗目的。《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”，即本于阴阳也。在治疗过程中，应该充分把握并利用阴阳之间相互转化、互根互用的关系，从而药中病机取得良效。本病阴阳失衡之病机源头在于阴不足，因此治疗应以滋生阴液为主。王冰提出了“壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳”的理论，将《内经》“阳病治阴，阴病治阳”理论提高了认识。贾师基于王冰理论的基础，提出了“滋水之源，以制阳光”治疗AIH的大法，选用滋水清肝饮加减治疗AIH。滋水清肝饮首见于清·高鼓峰《医宗己任编》，主要功效为滋肾养阴、清肝泻热。由熟地、山药、柴胡、白芍、当归、山萸肉、牡丹皮、茯苓、酸枣仁、泽泻、山栀组成，方中以六味地黄丸滋阴补肾、壮水制火；柴胡、山栀、丹皮以清泻肝火；当归补血活血；茯苓、酸枣仁镇心安神。贾师准确抓住了AIH的主要病机：肾阴亏虚、肝血不足、肝气郁结，选用滋水清肝饮滋肾养阴、清肝泻热，从而达到治疗效果。现已将以“滋水清肝饮”为主方加减的成方制作成院内制剂，广泛应用于临床。

4 AIH的治疗要点为调心调神、以约情志

金元时期的著名医家朱丹溪曾提出自己的观点“阳常有余，阴常不足，气常有余，血常不足”，他认为“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣”。更年期患者肾阴已处于亏虚状态，难以上济，因此常出现心阴不足，心火亢盛，从而出现心悸、失眠、心绪不宁等症状。《内经》将人的精神活动，分为神魂魄意志五类，而以心总统之，心主神志，心为君主，分属于五脏，故症见精神情志之病，非调心调神之法而不能解之。基于上述，贾师治疗AIH多以调心调神为主。

5 临床验案举隅

杨某某，女，51岁，超市收银员，籍贯天津。患者主因查体发现肝功能异常就诊，诉平素夜寐不安，2个月前因家庭矛盾后出现睡眠困难，时有彻夜不寐，镇静安神药物效果不佳。症状一直未改善，遂就诊于贾师门诊，刻下症见：双眉紧锁，情绪低落，神疲体倦，脘腹满闷，呃逆，纳差，夜寐不安，二便尚可，偶有腹胀，舌质淡暗，苔薄黄微腻，脉弦滑。西医检查：肝功能：谷丙转氨酶92 U/L，谷草转氨酶87 U/L，总胆红素18.5 μmol/L，余正常；自身抗体：血清抗核抗体(ANA)阳性核颗粒型1∶100，余阴性；病毒分型全阴性。西医诊断：AIH，中医诊断：不寐,阴不涵阳、虚火扰心证，治以滋阴涵阳，宁心安神，方拟滋水清肝饮加减治之。处方：熟地、柴胡、知母、川芎、茯神、合欢皮各15 g,山药、白芍、当归、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻、山栀、远志、生甘草、厚朴各10 g,炒酸枣仁60 g,浮小麦30 g,姜半夏12 g。7剂，日1剂，水煎服分2次口服。嘱其放松心情，调畅情志，合理饮食，适度运动。二诊：睡眠较前好转，但多梦易惊醒，偶有心悸，情志稍平和，胸脘满闷减轻，舌质淡暗，苔薄白微腻，脉弦滑。考虑不寐日久，上方镇静安神之力不及，加之心气虚，心神失养，于上方加入夜交藤、生龙牡各30 g，生黄芪20 g。14剂，日1剂，水煎服分2次口服。医嘱同前。三诊：不寐症状较前明显改善，纳可，呃逆、腹胀均已消失，情志调畅，未诉其他明显不适。舌质淡，苔薄白，脉弦。药已中病，效不更方，巩固治疗2个月复查肝功能基本正常，血清抗核抗体转阴。

按：该患者处七七天癸竭之期，肾者，先天之本也，天癸竭则肾精亏虚无以濡养五脏之阴精，肝体阴而用阳，更以阴精为本，阴精亏虚则肝阳易亢，加之情志刺激，肝失疏泄之职，气机郁结化火，心者君主之官，虚火上扰心神，引发不寐。故治宜滋阴涵阳，宁心安神，方拟滋水清肝饮加减治之，肾精充，肝血足，则心神定，虚烦除。对于瘀血入络，沉疴难起的患者配伍鳖甲、龟板等滋阴软煎之品，若患者正气尚充而瘀血明显可加水蛭、蜈蚣之属；处肝脏炎症期，黄疸明显的患者酌情合以金匮茵陈汤辈；失眠症状明显者，加酸枣仁、远志、龙骨、牡蛎等滋养肝血、宁心安神之品。

6 阴虚阳亢是自身免疫系统疾病的主要体质学因素

近年来如AIH的免疫系统疾病的发病率逐年升高，自身免疫性肝病的发病率从4.7%上升至7.7%[4]，贾师认为其与现代过度耗损阴精的生活习性所导致的体质学改变相关。诚如《素问·上古天真论》所云：“今时之人不然也。以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”，过度损耗阴精的生活习性导致阴虚阳亢体质的人们越来越多，而现代医学认为自身免疫疾病的主要发病机制可能是在感染、药物、环境等因素的影响下，肝细胞表面自身抗原与外源蛋白相结合，激活T淋巴细胞，诱发自身免疫反应[5]。中医认为“阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也”“阴平阳秘，精神乃至”，阴阳失衡、阴虚阳亢的状态恰如西医学自身免疫系统的发病机制。AIH虽然高发于中年女性，但是临床上不乏男性，青年女性甚至青少年出现肝功能异常，无病毒性肝炎、药物性肝损害的依据，亦除外脂肪性肝病，进行肝脏病理检查，考虑为非特异性炎症或不除外药物毒物性肝损伤。综合这类人群的体质特点：①存在睡眠障碍或因学习、工作原因入睡较晚；②性格多虑或心思过于细腻，易焦虑；《张氏医通》有云：“平人不得卧，多起于劳心思虑、喜怒惊恐”。清代唐宗海在《血证论·恍惚》中提到“大凡夜梦不宁者，魂不安也……夜则魂藏而不用，魂不能藏，故夜梦不宁”。肝气调节疏通全身气机，则病无所生，寤寐有常；若肝失疏泄则气机失调而使邪气入侵，上扰清窍，生不寐。正如《辨证录·不寐门》中曰: “气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心，则不寐”。贾师认为，此类人群，虽然目前诊断AIH的依据不足，但是在多年以后很有可能会符合AIH的诊断依据，因此对于这类人群进行了特别的关注。从“治未病”的理论出发，调节这类人群的睡眠质量，从而延缓其发病，改善肝脏功能。

7 小结

贾师在临床中善于总结，将多年诊治肝病的经验汇总，提出AIH阴阳失衡、阳有余而阴不足之病机特点，强调阴精在肝病发生发展中的重要意义，临床上以燮理阴阳为治疗AIH的基本大法，以滋水清肝饮为主方化裁，配合辨证遣方加减，同时对于疑似诊断AIH的患者，从“治未病”理论出发，积极调整患者的不良生活习惯从而延缓疾病发生发展，屡验于临床。目前针对滋水清肝饮加减治疗自免肝的临床及基础研究仍在继续，以期从现代医学角度进一步论证其药效药理。