雷陵主任医师分型辨治肝硬化的经验

徐增银 雷欣博鹏 雷 陵

1．湖北十堰市徐增银诊所 (湖北 十堰， 442012) 2．武汉市普仁医院 3．十堰市中医医院国家中医药管理局肝病重点专科雷陵知名中医工作室

雷陵主任医师为十堰市中医医院国家中医肝病重点专科学术带头人，湖北中医药大学兼职教授，首届湖北省中青年知名中医、湖北省知名中医工作室专业技术三级岗位专家，从事中医临床工作30余年，学验俱丰，擅长应用中医多途径综合疗法治疗各种急慢性肝病，在鄂渝豫陝毗邻地区享有较高的声誉。肝硬化是一种常见的慢性疑难性疾病，目前尚缺乏理想治疗方法。本病如得不到有效控制，可导致上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等并发症而危及患者生命，严重威胁人民身体健康。近10年来，雷师采用分型辨证为基础的中医多途径综合疗法治疗本病，取得满意效果。兹介绍如下。

1 中医分型辨证治疗方案

1.1 积聚型(肝硬化代偿期)

1.1.1 辨证使用口服中药复方汤剂

1.1.1.1 湿热瘀结证 证见身目黄染，黄色鲜明，胁肋灼痛，恶心或呕吐，口干苦，纳差，脘腹胀闷，小便黄赤，大便秘结或便稀粘滞不畅，舌暗苔红黄腻，脉弦滑或滑数。治拟清热利湿，活血退黄。方选茵陈蒿汤合失笑散加减。基本方：茵陈蒿、麦芽各30 g，栀子12 g，酒大黄(后下)8 g，生蒲黄(包煎)、黄芩各10 g，厚朴、白术、五灵脂、枳壳、牡丹皮、茯苓各15 g，泽泻20 g。

1.1.1.2 气滞血瘀证 证见胁肋胀痛或刺痛，痛处不移，胁下积块，手掌赤痕，或颈胸蜘蛛痣，或毛细血管扩张，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。治拟行气活血，祛瘀通络。方选膈下逐瘀汤加减。基本方：柴胡、当归、桃仁、五灵脂、炮山甲、地鳖虫各10 g，丹参、香附各20 g，赤芍、延胡索、枳壳、白术、茯苓各15 g。

1.1.1.3 肝郁脾虚证 证见胁肋胀痛或窜痛，喜太息，或咽部有异物感，烦躁易怒，口干口苦，纳差或食后胃脘胀满，便溏，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦而缓。治拟疏肝健脾，理气活血。方选柴胡疏肝散合四君子汤加减。基本方：柴胡、陈皮、黄芩各10 g，当归12 g，白芍、枳实、香附、川芎、党参、白术、茯苓各15 g，麦芽20 g。

1.1.1.4 脾虚湿盛证 证见乏力，气短，自汗，纳差，食后胃脘胀满，便溏或粘滞不畅，腹胀，恶心或呕吐，口淡不欲饮，舌质淡，舌体胖或边尖齿痕，苔薄白或腻，脉沉细或细弱。治拟健脾祛湿。方选参苓白术散加减。基本方：党参、白术、白扁豆、茯苓、猪苓、木香、泽泻各15 g，麦芽、山药各20 g，薏苡仁30 g，砂仁(后下)、陈皮、炙甘草各10 g。

1.1.1.5 肝肾阴虚证 证见腰膝酸软或腰痛，头晕，眼干涩，五心烦热，口干咽燥，多梦失眠，耳鸣,大便干结，小便短赤，胁肋隐痛，舌红少苔，脉细或细数。治拟滋养肝肾。方选一贯煎加减。基本方：北沙参、麦冬、当归各10 g，川楝子 12g，枸杞、山茱萸、白芍、生地黄各15 g。

1.1.1.6 脾肾阳虚证 证见脘腹胀满，食欲不振，便溏或五更泄泻，气短，乏力，呕恶，腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。治拟温补脾肾。方选附子理中丸合济生肾气丸加减。基本方：炮附子(先煎)、干姜、桂枝各10 g，白术、菟丝子、芡实各15 g，吴茱萸8 g，党参、茯苓、山药、泽泻、车前子各20 g。

1.1.2 自制神农软肝丸口服 本品为雷师根据自己多年临床经验研制开发的中药复方制剂，并经湖北省食品药品监督管理局批准生产应用〔批准文号：鄂药制字Z20111464〕。该药由绞股蓝、黑木耳、黄芪、白术、柴胡、郁金、莪术、丹参、参三七、桃仁、鳖甲、水牛角、生牡蛎等16味组成，统一由本院制剂室加工制成小密丸。用法：口服，8 g/次，3次/d。

1.1.3 自制神农化积膏肝区或脾区贴敷 该膏药为本院加工制作的中药巴布制剂(膏体大小为10cm×15cm)，药含柴胡、桃仁、丹参、延胡索、三棱、川芎、莪术、姜黄、白芍、生牡蛎、海藻、王不留行、鳖甲、贝母等17味。用法：贴敷肝区，脾脏中度肿大者加贴脾区，1次/d，每次贴敷12 h，夜敷昼取(晚上8时至早上8时贴敷)。3月为1疗程。

1.2 鼓胀型(肝硬化腹水)

1.2.1 辨证使用口服中药复方汤剂

1.2.1.1 气滞水停证 证见腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，舌质淡红，苔白腻，脉弦。治拟疏肝理气，行水散满。方选柴胡疏肝散合胃苓汤加减。基本方：柴胡、陈皮各10 g，白芍、枳壳、香附、炒白术、厚朴各15 g，茯苓皮、薏苡仁、泽泻、大腹皮各30 g，苍术12 g。

1.2.1.2 湿热蕴结证 证见腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦滑而数。治拟清热利湿，通腑利水。方选中满分消丸加减。基本方：白术、苍术、厚朴、黄芩、知母各15 g，酒大黄(后下)、砂仁(后下)、黄连、陈皮各10 g,半夏、枳实各12 g，茵陈、泽泻、茯苓皮、车前子各30 g。

1.2.1.3 肝脾血瘀证 证见脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。治拟活血祛瘀，行气利水。方选调营饮加减。基本方：当归12 g，赤芍、川芎、桃仁、莪术、葶苈子、槟榔各15 g，酒大黄(后下)10 g，桑白皮20 g，泽兰18 g，茯苓皮、大腹皮、车前子各30 g。

1.2.1.4 气虚血瘀证 证见腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。治拟补中益气，活血祛瘀。方选四君子汤合补阳还五汤加减。基本方：党参20 g，生黄芪、白术、赤芍、川芎、桃仁、泽兰各15 g，当归、红花各12 g，陈皮10 g，茯苓皮、车前子各30 g。

1.2.1.5 肝肾阴虚证 腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。治拟滋肾柔肝，养阴利水。方选六味地黄丸合一贯煎加减。基本方：北沙参、麦冬、生地黄、山萸肉、枸杞子、牡丹皮各15 g，山药、猪苓、玉米须各20 g，茯苓皮、白茅根、泽泻、车前子各30 g。

1.2.1.6 脾肾阳虚证 证见腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄无华，脘闷纳呆，神倦畏寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌紫胖，苔白，脉沉细无力。治拟温补脾肾，化气利水。方选附子理中丸合五苓散加减。基本方：党参20 g，炒白术15 g，干姜、炙甘草各10 g，肉桂8 g，附子(先煎)12 g，猪苓、茯苓皮、泽泻各30g。

1.2.2 自制神农软肝丸口服 用法用量同积聚。

1.2.3 自制神农消鼓舒腹膏神阙贴敷 药含甘遂、大戟、牵牛子、桂枝、防己、槟榔、莱菔子等，诸药各等份，烘干研末调匀备用。使用时先以温水或75%乙醇棉球清洗脐部，然后取药粉12 g，加适量食醋，并兑入氮酮1毫升，调成膏剂置于神阙穴，外以9 cm×10 cm大小的一次性医用敷贴固定。1次/d，每次贴敷12 h，夜敷昼取。7d为1个疗程。

2 典型病案

患者，男，56岁，退休工人，2017年11月12日初诊。腹胀大伴乏力、纳差、尿少1周余。既往患“慢性乙型肝炎”20余年。2014年5月确诊为“肝炎后肝硬化”，随间断治疗，曾服中药汤剂(具体用药不详)、扶正化瘀胶囊、阿德福韦酯片(半年前已自行停药)等中西药物。2017年11月2日因饮食不当及劳累出现腹胀，自服木香顺气丸、莫沙必利3 d罔效，其后腹胀逐渐加重，并见乏力、纳差、尿少、便秘、双下肢轻度浮肿。就诊时查体：T 36.8℃，P 82次/min，BP 125/85 mmHg，测体重58 kg,平脐腹围93 cm。慢性肝病面容，形体消瘦，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌，心肺(-)，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，腹壁可见静脉曲张，肝右肋缘下未触及，MurPhy(+)，脾于左锁骨中线肋缘下2 cm处可触及，肝区叩击痛(+)，腹部移动性浊音(+)，肠鸣音稍活跃，双下肢内侧皮肤压迹(+)，舌质暗红，舌体瘦小，苔少乏润，舌边尖有齿痕，舌下脉络怒张，脉弦细而数。查血常规：WBC 3.5×109/L，RBC 3.42×1012/L，HGB 103g/L，PLT 53×109/L，N 65%；肝功能：TBil 57.8 μmol/L，DBil 36.1 μmol/L，ALT 68.4U/L，AST 75.2 U/L，GGT 132.7 U/L，TP 67 g/L，Alb 32.4 g/L；乙型肝炎两对半：HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV DNA 5.42×104copies/ml；血电解质：K+3.7μmol/L，Na+131μmol/L，CL-98.4μmol/L，Ca++2.15μmol/L，CO227.4μmol/L；肾功能：BUN 9.5μmol/L，CREA 88.4μmol/L；凝血功能：PT 17.3S，INR 1.23，APTT 43.7 s，TT 14.2 s，FIB 3.45 g/L；B超提示肝硬化，胆囊壁增厚毛糙，脾厚5.4 cm，门静脉主干内径1.5 cm，腹腔中等量积液。西医诊断：乙肝肝硬化，肝功能失代偿期。中医诊断：鼓胀(水鼓)，证属肝肾阴虚兼瘀血内阻。治拟滋养肝肾，活血化瘀，行气利水法。方选六味地黄丸合一贯煎与调营饮加减，予配方免煎颗粒。处方：生地、枳壳、槟郎、泽兰、桑白皮、葶苈子各15 g，山茱萸、沙参、枸杞、丹皮、桃仁、莪术各12 g，川牛膝、赤芍、矮地茶各20 g茯苓皮、泽泻、大腹皮、茵陈、车前子各30 g。1日1剂，1次1袋，2次/d，饭后半小时热开水80～100 ml冲服。另以神农软肝丸8 g，3次/d，口服；神农消鼓舒腹膏神阙贴敷，1次/d，每次贴敷12 h，夜敷昼取；同时输注人血白蛋白，1次/d，每次10 g。嘱限水限盐，注意休息，怡情悦志，忌辛辣油腻及坚硬粗糙食物。经上述治疗10 d，患者尿量明显增多，大便通畅，质稀，腹胀显著减轻，胃纳增加，精神好转，唯牙龈出血，苔脉同前。测体重51 kg，平脐腹围89 cm。B超探查腹水较前明显减少。肝功能：TBil47.8μmol/L，DBil 31.2μmol/L，ALT 57.6U/L，AST 71.6U/L，GGT 122.9U/L，TP 69.5g/L，Alb 34.2g/L；血电解质：K+3.47μmol/L，Na+124μmol/L，Cl-96.4μmol/L，Ca++2.02μmol/L；肾功能：BUN 8.7μmol/L，CREA 93.5μmol/L。效不更方，维持原治疗方案，停用人血白蛋白，中药原方加旱莲草30 g，白茅根20 g，1剂/d，服法同前。患者继续治疗至11月30日复诊，自诉腹胀消失，双下肢浮肿悉除，精神饮食较好，牙龈出血明显减少，苔薄白而润，脉弦细。复查B超腹腔液性暗区消失，肝功能轻度异常，血电解质、肾功能正常。嘱停用中药汤剂及神农消鼓舒腹膏贴敷，继服神农软肝丸，另换用神农化积膏肝区脾区贴敷。患者持续治疗至2018年3月10日复查腹水无复发，一般情况良好，B超提示肝硬化，腹腔无液性暗区，脾厚4．5 cm。随应患者要求停用神农化积膏贴敷，嘱坚持服用神农软肝丸抗肝硬化治疗，注意生活调养，定期复查。

3 讨论

肝硬化系现代医学疾病名称，临床分为代偿期和失代偿期。雷师根据临床特征，将本病分为积聚型与鼓胀型进行辨证论治，积聚型为肝功能代偿期即代偿期肝硬化，鼓胀型为肝功能失代偿期即失代偿期肝硬化或肝硬化腹水。积聚型中医基本病机系正气不足，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊结聚于腹而成。鼓胀型为积聚日久不愈，造成肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内所致。二者病机特点为正虚邪实，虚实错杂。

雷师治疗本病在长期临床实践中积累了丰富经验，创立了辨证使用复方系列中药汤剂与自制神农软肝丸内服、外以神农化积膏或神农消鼓舒腹膏贴敷相结合的多途径综合治疗方案，其中神农软肝丸具有益气健脾、活血化瘀、软坚散结之效，可有效改善肝脏病理，逆阻肝硬化，临床研究表明，本品对治疗肝炎肝硬化总有效率达93.33%[1]。神农化积膏功效为疏肝行气、祛瘀化痰、散结软坚，主要用于治疗肝血管瘤、肝硬化及各种原因引起的肝脾肿大之症。该膏药雷师采取夜敷昼取方法，系依据中医子午流注学说，取其夜晚丑时、子时肝胆经气旺盛，气血充盈，适时用药有利于药效发挥，同时间歇性给药可减少对皮肤损伤，便于长期治疗[2]。神农消鼓舒腹膏是雷师遵循中医“急则治其标”原则，选择峻下逐水之品为主创制而成，功能行气导滞、活血通脉、逐水通便、利尿消肿。经临床40例肝硬化腹水患者观察表明，在西医常规治疗基础上加用神农消鼓舒腹膏可明显促进排便排气，从而起到消胀除满作用，腹水消失率达87．5%，明显优于单用西医常规治疗的对照组(腹水消失率67．5%，P<0．05)[3]。本文所举典型案例，为乙肝肝硬化失代偿期患者，中医诊断为鼓胀(水鼓)，证属肝肾阴虚兼瘀血内阻，雷师方选六味地黄丸合一贯煎与调营饮加减以滋养肝肾、活血化瘀、行气利水，同时配合神农软肝丸内服与神农消鼓舒腹膏神阙贴敷，辅以人血白蛋白及中医调养。经治疗2周余腹水消退，症状若失，肝功能基本恢复正常，后继用神农软肝丸和神农化积膏治疗3月，复查腹水无复发，B超提示脾脏缩小，疗效显著。