经方治疗黄疸病的思路及临床应用

邵冬珊

湖北省中医院肝病研究所 (湖北 武汉， 430074)

黄疸是肝病重要的临床表现和体征，也是判断疾病预后的重要指标之一。祖国医学在《内经》中对黄疸病早有论述，《素问·平人气象论》：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》曰：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”明确了目黄、身黄、尿黄为黄疸病的三大主症。《金匮要略方论》设有黄疸病专篇，对其病因、病机、诊断、治疗及预后有详尽论述。笔者通过读经典、做临床，体会到运用经方治疗黄疸有较好的临床疗效，从探讨经方治疗黄疸的思想入手，以期走出一条中医经典特色之路，提高重症肝炎、自身免疫性肝病、肝移植后黄疸的临床疗效。

1 经方探源

经方主要指《伤寒杂病论》中的方，经方较之时方一般具有药味少、力度宏、疗效确切的特点。经方治疗黄疸的经典方药常有茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤、茵陈五苓散、麻黄连轺赤小豆汤等十余首。笔者临证体会到，只要临床循经方思路而行，就能使用得心应手。

1.1 辨病位 黄疸病的病位，从脏腑来看，现代多归于肝胆病变，认为是由于肝胆失于疏泄，胆汁外溢所致。然按仲景之意，黄疸的病位是以脾胃为重心。脾胃居中位属土，其气为湿，其色为黄，脾胃为湿邪困阻，其色现于外，必身发黄。脾为阴土，胃属阳土，湿邪为患有从阳化热和从阴化寒之别，故有病在阳明，病入太阴之分。仲景通过诊脾胃的趺阳脉对此有明确辨识，如“趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷”，其辨为病在阳明；“紧则为寒，食即为满……趺阳脉紧为伤脾”，其辨为病在太阴。金代成无己《伤寒明理论》曰：“大抵黄家属太阴，太阴者，脾之经也。脾者土，黄为土色，脾经为湿热蒸之，则色现于外，必发身黄。”此即仲景所论“脾色必黄”。《伤寒论》第184条：“阳明居中主土，万物所归，无所复传。”病邪郁滞于中焦不得外传和下行，随营卫循行转输而“随经瘀阻”[1]，产生六经病变及多脏器的功能失调或损伤，慢性肝病常有湿热蕴阻、三焦壅滞、气滞血瘀之机[2][3]，营卫之气道涩滞为病明矣，故而黄疸病也就出现随证的诸方多法治疗。

1.2 识病性 病性，即病的阴阳属性，寓于寒热虚实之中，仲景谓之“发于阳”、“发于阴”也。脾与胃，同居中焦，一燥一湿，一升一降，二者对立统一，相反相成，共同完成受纳运化，升清降浊之功能。外感病邪或饮食失节，嗜酒过度，致湿邪滞于脾胃，即“黄家所得，从湿得之”，湿邪随所得而具有不同的性质，病入阳明，则湿与热合，或湿从热化，《伤寒论》第199条：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊恼者，身必发黄。”此为阳明病湿热发黄之论。病在太阴，则多为寒湿之性，如《伤寒论》第187条:“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄”，此为太阴感受外邪，寒湿发黄之论。后世医家柯韵伯将其概括称为“实则阳明，虚则太阴”，病在阳明和太阴之辨，实为后世阴黄、阳黄辨别的重要内容。从五行制化而言，湿土之盛，子盗母气，湿郁化热而成湿热之势；土之虚，湿之盛，实水之侵，而成寒湿之卑渍，甚为汪洋之灾。临床尚见黄疸病患，能食而水泻者，实为脾胃失和，湿与热相拒也[4]。

1.3 八法方宜 仲景治疗黄疸病，可谓八法赅备，总以“湿”、“瘀”为要。黄疸病的形成，必有湿邪作祟，《金匮要略方论·黄疸病脉证并治》曰：“黄家所得，从湿得之”，在同篇，仲景细审而详辨，将湿热发黄病机概括为：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”。以例示推，《伤寒论》第259条：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”。虽同为湿，而寒热异其性，治有温、清之别，茵陈蒿汤和茵陈五苓散则各有所宜；湿邪碍卫滞营，当随其所得而治之，“假令脉浮，当以汗解之”，代表方麻黄连轺赤小豆汤、桂枝加黄芪汤；若表和里实，脉沉者，用下法，宗大黄硝石汤；诸黄，腹痛而呕，枢机不利者，柴胡汤为和法之治，使“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”；“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”属补法之范；黄兼燥结血瘀证之猪膏发煎、女劳疸之硝石矾石散属消法之列；至若吐法，为因势利导而设，与酒疸腹满而吐者相宜，经文中有诸黄，用瓜蒂散之论，附方中亦载有瓜蒂汤。解“湿”、“瘀”之患，八法各有所宜，方皆与证相符者愈。

2 临床心悟

2.1 腠闭窍阻之理感悟 对黄疸病机的认识，总以“湿”、“瘀”为纲，对于湿与瘀的关系，湿如何成瘀，历来纷争不休，而黄疸病机确与瘀有关尚为共识，《金匮要略浅注补正》云：“瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分”。肝病专家关幼波云：“如果湿、热、瘀阻于气分，并不一定出现黄疸，只有湿、热、瘀阻于血分才能出现黄疸。”实际上，东汉时期，“瘀”与“郁”相通，故黄疸病为湿邪郁滞，循营卫之行、随经瘀阻而成，与气、血分皆相关。笔者感悟，黄疸病腠闭窍阻，邪无所泄，故仲景才有“无汗”、“但头汗出，身无汗，齐颈而还”、“小便不利”、“心中懊恼”、“食即头眩”、“心胸不安”等“瘀热以行”、“瘀热在里，身必发黄”之论。脾胃为营卫生化之源，脾胃健运，则升降有序，清浊自分，营卫循其道而周于身。湿阻中焦，或脾胃虚弱，则营卫乏源，脉道不充，气道失濡，且因脾运失职，水湿痰饮不旋踵而生，宿食积热纷至而来，气道阻而营卫之行涩滞，随其所行而为病。

2.2 治黄要给邪以出路 “诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之”，仲景示人治黄疸病应给邪以出路。黄疸的正治法为通利小便，小便通利不但能排泄湿邪，也能驱除热邪，后世温病学家有“渗湿于热下，不与热博，势必孤矣”，即湿去热无所依。若湿热内阻，肌腠郁闭，当选用麻黄连轺赤小豆汤开鬼门，利小便；诸黄而有表证者，酌用桂枝加黄芪汤，以图表和里畅，邪气得解；表和里实者，当下之，宜大黄硝石汤；黄疸病邪在上焦胸膈者，为正盛邪实，病有上出之机，当因其势而用吐法，《金匮要略》附方有“瓜蒂汤，治诸黄”。综上各法，利小便、解表发汗、泻下通便、因势而吐皆为给邪出路的途径，邪去正安。

2.3 多法联用疗效佳 茵陈蒿汤为湿热型黄疸的代表方剂，临床只要辨证准确，屡用皆效。茵陈蒿汤组方药简而寓多法，集清利、通下、消瘀、外散法于一方，通过二便、肌腠多途径祛邪，达到内消和外解之功。方中茵陈即青蒿之嫩芽，张锡纯谓其利中有散，善治黄疸[5]。为加强本方表散之性，笔者临床中还常增加连翘、秦艽、豨莶草等药；利小便则佐泽泻、白茅根；通大便，化瘀，生熟大黄兼而用之；若嫌力之不足，赤芍宜增而用之；若有内伤之湿，必加健脾行气之品，其效更捷。对顽固或高黄疸患者，病房常用仲景大承气汤保留灌肠，可起到通腑泻热，醒脑安神之功，并根据黄疸病人不同证情辅助以《理瀹骈文》中的百部根打粉调和敷贴神阙穴法、《扁鹊心书》的隔姜灸法、超短波经穴疗法等中医外治疗法，提高治愈率[6，7]。

2.4 临证治黄应预判疾病转归 仲景常以发病时间和治疗反应及病程中特有症候表现为依据判疾病预后、决患者死生。治黄医者，通过学习经方条文思想，在临证中掌握预判黄疸病的转归知识很有必要。如《金匮要略》：“黄疸病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧者难治”；“疸而渴者，其疸难治，疸而不渴者，其疸可治”；黄疸病服茵陈蒿汤后“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”；临床中无论阳黄、阴黄，大便当以畅利为顺，为燥屎、腐秽从后阴而解，《伤寒论》第278条“太阴当身发黄……至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。这些预判疾病转归的论述在现今如肝功能衰竭的临床诊治及预后判断上仍有指导意义。此外，仲景还有描述，“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄”,从无字之处悟道，患者由无汗或汗出不澈转为有汗或遍身微似汗出，当是黄疸病向愈之征，也是疾病转归预判的一种方式。临床中，尚有患者汗将出时，现身微痒，或面色反有热色者，为病邪有外出之机，此时的治疗当因势利导，勿失散邪良机。

3 验案举隅

汪某，女，37岁，2011年3月9日来我院初诊，既往有慢性乙型肝炎病史。因“食少恶心，腹胀体乏，尿色深黄半月”就诊当地医院，诊断重型肝炎，后转入武汉某综合医院住院治疗。诊断为慢性肝衰竭，肝肾综合症，原发性腹膜炎，治疗半月有余，病情不见好转，遂求治于中医。患者搀扶入院，头倾目黄，身黄如橘子色，腹大如鼓，言语断续，自诉胸腹不适，不可名状，纳食差，强食之则吐，舌质红，苔黄腻，脉濡数。入院查谷丙转氨酶ALT 14 U/L,谷草转氨酶(AST)97 U/L,血清总胆红素(TBil)672 μmol/L，直接胆红素(DBil)460 μmol/L，血清总蛋白(TB)78 g/L,白蛋白(Alb)30.9 g/L, 球蛋白(Glob)47.1 g/L，A/G 0.66,尿素(Bun)28.0 μmol/L，肌酐(Cr)507 μmol/L，血清钠103 μmol/L，白细胞(WBC)19.62×109/L，中性粒细胞比率(N)81.84%，淋巴细胞比率(Ly)10.64%，戊肝抗体HEV-IgG阳性，HBsAg阳性，抗HBcAb阳性，中医诊断为黄疸，鼓胀；西医诊断：慢性肝衰竭，原发性腹膜炎，肝肾综合征，低钠血证。拟中西医结合治疗，西医以对症支持治疗；中医辨证为湿热蕴蒸阳明而兼少阳、太阴证。先以和解为法处方：赤芍30 g，党参、丹参、连翘、败酱草、白花蛇舌草各15 g，柴胡、姜半夏、黄芩、炒内金、神曲、甘草各10 g。3剂，每日1剂，煎为400 ml，多次频服。3月12日二诊。药后呕吐缓解，可饮少许米粥，晨起发热，测体温38.2 ℃，血压74/42 mmHg,添加诊断为感染性休克，西医增强抗感染力度，中医以和解枢机，清化湿热之法处方，方用白茅根30 g，青蒿、茯苓、竹茹、连翘、泽泻各15 g，黄芩、法夏、滑石、甘草、陈皮、枳实各10 g。4剂，服法同前。3月16日三诊时患者能进少量米粥，呕吐少作，大便二日一行，发热以下午为甚，最高达38.6 ℃，复查ALT 15 U/L,AST 34 U/L,Alb 24 g/L，TBil 612 μmol/L，DBil 360μmol/L，血清钠127 μmol/L，WBC 10.2×109/L。中医认为湿热蕴蒸之势趋缓，查舌质红，苔黄腻，脉濡数，患者以结于阳明为重，法当阳明、少阳并治，中药加强清热利湿退黄之品。改方为茵陈蒿汤加减，用茵陈、白茅根各30 g，青蒿、茯苓、连翘、泽泻各15 g，炒梔子、黄芩、法夏、滑石、甘草、陈皮、枳实、竹茹各10 g，4剂，服法同前。3月21日四诊。体温已趋正常，身黄鲜明如橘色，腹胀绷急，下肢肿胀，大便不爽，二日一行，小便短少，舌质红，苔黄腻，脉濡数。此为湿热蕴蒸阳明之证，治宜清热利湿退黄，活血消肿，方药用茵陈、赤芍、白茅根各30 g，泽泻、连翘、败酱草、车前草各15 g，炒梔子、大黄(后下)、陈皮、炒内金、神曲各10 g。3剂，服法同前，以大便利下为度。五诊时，3月22日查TBil 365 μmol/L，DBil 266 μmol/L，WBC 9.68×109/L。药后身黄渐退，黄色不甚鲜明，每次能进两余稀饭，大便3～4次/d，不成形，仍感腹胀，食后胃脘部窒塞，下肢肿胀，舌质红，腻苔渐化，中部仍黄，脉濡数。此时中医为湿热归于中焦，气滞水停证，治宜清热利湿退黄，兼以健脾活血利水，处方为茵陈、白茅根各30 g，茯苓皮20 g，泽泻、党参、炒白术各15 g，甘草、炒内金、神曲、法半夏，陈皮、猪苓、姜黄、黄芩各10 g，炒梔子、干姜、知母各6 g，黄连5 g。4剂，照服。3月29日六诊。身目黄染渐退，腹胀减轻，下肢肿胀好转，下床时感头昏，舌质红，苔厚浊，脉濡。查ALT 12 U/L,AST 20 U/L,TBil 296 μmol/L,DBil 203 μmol/L。此时为湿热渐消，气虚不运之证，中医治法当以益气活血行水，兼清湿热为治，处方黄芪、茵陈、白茅根各30 g，茯苓皮20 g，党参、炒白术、泽泻、丹参各15 g，甘草、炒内金、神曲、法半夏、陈皮、黄芩、猪苓、姜黄各10 g，炒梔子、干姜、知母各6 g，砂仁、黄连各5 g，7剂，照服。4月6日七诊，患者身目黄染明显消退，下肢午后微肿，腹胀减轻，每餐能进食2两软食，可下床活动半小时，二便利，舌质暗红，苔能见底，微黄，脉濡缓，复查ALT 11 U/L，AST 33 U/L，TBil 192 μmol/L,DBil 132 μmol/L。患者因经济状况不济，要求带药出院。治疗仍守3月29日方出院，出院后2月门诊随诊，病情稳定，黄疸终退。

按语：患者感受湿热疫毒而发病，其发病急，病情重，变化多。初诊时患者身目尽黄，小便不利，腹胀如鼓，食饮不进，心烦欲呕，为病归阳明，而兼少阳、太阴之证，视邪留之部位而有先后缓急之治。先用小柴胡汤和解枢机，呕吐缓而增发热，以蒿芩清胆汤清化湿热，畅达三焦；湿热为患，终困脾胃，“实则阳明，虚则太阴”，阳明燥化之症，身目黄染如橘色，大便难行，以茵陈蒿汤加味清利湿热退黄；病情稍缓，湿热困阻中焦，水气不化证日显，故加用中满分消丸治疗，使全方既具清利湿热退黄之效，又有健脾固本，升清降浊，渗利水湿之功；病之恢复期，气虚湿盛，故重用黄芪健脾益气行水。湿热为病，病情缠绵，故在本病过程中清利湿热始终是主线，茵陈、泽泻、白茅根之用贯穿病之始终，同时，把握好扶正的时机，水湿之制在脾也。坏证变化固多，知犯何逆，随证治之，方皆与证相应，而效如桴鼓。