超高频剪切波弹性超声成像检测正中神经改变对腕管综合征的诊断价值*

朱学平，张国锋，陈薇薇，张瑞雪

（宁波大学医学院附属医院 1.超声科，2.手外科，浙江 宁波 315020）

腕管综合征（carpal tunnel syndrome, CTS）是正中神经卡压性疾病，由多种病因导致腕管内容积变小，腕管内压力升高，卡压正中神经，引发相应支配区域神经肌肉功能障碍[1-2]。CTS 作为临床常见的周围神经病变，临床确诊主要依赖于临床症状、神经电生理检查、体格检查及超声检查等[3]。传统超声检查主要通过测量正中神经直径和横截面积诊断CTS，但临床应用仍有一定的局限性[4]。近年来，超声弹性成像技术成为超声研究的热点技术之一，可无创地提供组织弹性这一基本力学属性，应用在乳腺、甲状腺及前列腺等脏器，而超声弹性成像技术在周围神经系统疾病中的应用较少见[5-6]。本研究探究超高频剪切波弹性成像检测正中神经改变对CTS 的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2019年12月宁波大学医学院附属医院收治的经临床和神经电生理检查诊断为CTS 的患者108 例作为CTS 组，共134 支正中神经。其中，男性45 例，女性63 例；年龄18 ～74 岁，平均（48.32±13.49）岁；体重指数（BMI）（22.04±2.31）kg/m2；单侧病变82 例，双侧病变26 例；左手优势58 例，右手优势50 例。另取同期本院健康体检者30 例作为对照组，共60 支正中神经。其中，男性14 例，女性16 例；年龄20 ～68 岁，平均（46.24±12.95）岁；BMI（21.78±2.64）kg/m2；左手优势16 例，右手优势14 例。本研究通过医院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①两组受试者无糖尿病等代谢方面疾病；②无结缔组织疾病；③无口服特殊药物史，如口服避孕药、异烟肼等；④无慢性遗传中毒史；⑤无胃大部分切除史；⑥无其他周围神经疾病史；⑦所有受试者签署知情同意书。

排除标准：①手腕部炎性病变，如滑膜囊肿、腱鞘炎、腕关节中部风湿性滑膜炎及痛风等；②占位性病变，如纤维瘤；③BMI＞30 kg/m2；④腕管松解术史。

1.3 方法

采用法国声科公司Aixploer 型彩色超声诊断仪，LH20-6 和L15-4 线阵探头，探头频率分别为6 ～20 MHz 和4 ～15 MHz。检查时受试者采用坐位，掌心向上，上肢处于松弛状态与身体成90 °。先涂以足量的耦合剂，将探头与皮肤接触，勿施压，进行常规二维超声扫查，于前臂区自肘窝至腕部行横切面扫查正中神经，观察正中神经的结构、形态、回声及与周围组织的关系，记录腕部豌豆骨水平及腕横纹以上5 cm 处正中神经相关数据，包括腕部豌豆骨水平处正中神经直径（DW）、腕横纹5 cm 处正中神经直径（DF）、腕部豌豆骨水平正中神经横截面积（CSAW）、腕横纹5 cm 处正中神经横截面积（CSAF）。将探头旋转90 °，沿神经长轴进行扫查。至前臂中点区域，固定探头然后切换至超高频剪切波弹性超声成像模式，获取彩色图像，根据弹性值由小到大用蓝、绿、黄、红颜色表示，待图像稳定后启动Q-BOX 功能，测量目标区域（ROI）内神经组织杨氏模量值。彩色图弹性模量0 ～100 kPa，测量区域统一设置为直径2 mm 的圆形，并置于神经内。选取2 个测量平面，即腕部腕管入口处豌豆骨水平和前臂区腕横纹上5 cm 处，并记录数据。包括豌豆骨水平正中神经的弹性模量均值（WEmean）、前臂区距离腕横纹上5 cm 处正中神经弹性的弹性模量均值（FEmean）及该平面同一感兴趣区（ROI）内正中神经与指浅屈肌的弹性模量均值比（FRatio）。所有数据测量3 次，取平均值。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；绘制ROC 曲线，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组正中神经二维超声检查结果比较

CTS 患者中有36 支正中神经近端神经束结构部分消失或完全消失，且出现低回声改变；其中14 支正中神经腕横纹上5 cm 处神经束增粗，神经筛网结构仍然存在。见图1。

图1 典型病例术前超声检查及术中检查情况

CTS 组与对照组DW、CSAW值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），CTS 组高于对照组。两组DF、CSAF值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组正中神经超高频剪切波弹性超声成像检查结果比较

所有受检神经Q-BOX 颜色填充均匀，超声图像质量清晰。对照组神经弹性图的神经区域表现以蓝色及蓝色夹杂绿色为主；CTS 组神经弹性图的神经区域多表现为蓝色，偏黄、偏红为主。CTS 组与对照组WEmean、FEmean及FRatio比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），CTS 组高于对照组。见表2。

2.3 正中神经各弹性参数诊断CTS 的效能

ROC 曲线结果显示，WEmean、FEmean、FRatio诊断CTS 的曲线下面积（AUC）分别为0.830、0.768和0.752，敏感性分别为83.17%（95% CI：0.798，0.907）、79.32%（95% CI：0.712，0.856）、72.38%（95% CI：0.705，0.822），特异性分别为78.33%（95% CI：0.831，0.916）、82.15%（95% CI：0.792，0.879）、67.29%（95% CI：0.710，0.813）。见表3 和图2。

表1 两组正中神经二维超声检查结果比较 （±s）

表1 两组正中神经二维超声检查结果比较 （±s）

组别 n DW/mm DF/mm CSAW/mm2 CSAF/mm2 CTS 组 134 2.16±0.15 1.92±0.22 9.79±2.15 6.93±1.42对照组 60 2.02±0.13 1.89±0.19 7.95±1.47 6.60±1.38 t 值 6.252 0.914 6.024 1.509 P 值 0.000 0.362 0.000 0.133

表2 两组正中神经超高频剪切波弹性超声成像检查结果比较 （±s）

表2 两组正中神经超高频剪切波弹性超声成像检查结果比较 （±s）

组别 n WEmean/kPa FEmean/kPa FRatio CTS 组 134 66.26±15.39 60.28±16.28 2.10±0.73对照组 60 46.22±12.21 45.63±13.42 1.60±0.68 t 值 8.905 6.101 4.502 P 值 0.000 0.000 0.000

表3 正中神经各弹性参数诊断CTS 的效能

图2 正中神经各弹性参数诊断CTS 的ROC 曲线

3 讨论

CTS 是一种临床发病率较高的周围神经病变，在一定程度上对患者的工作和生活质量造成严重影响，早诊断、早治疗有利于改善患者的预后[7]。以往主要采取电生理检查手段，但患者难以耐受，导致检查时间和检查难度增加[8]。此外，电生理检查在一定程度上依赖于检查者的操作水平，对病情的判断具有一定的主观性，导致临床检查结果差异较大。而超声作为一项无创性检查，在外周神经疾病诊断中有较为广泛的应用价值[9-10]。有学者报道，常规超声检查虽然对CTS 具有一定的诊断价值，但是对早期或轻症CTS 存在较高的误诊、漏诊现象[11-12]。CTS 疾病病理性改变在于腕管内压力长期增加，导致患者正中神经受到挤压，引起正中神经循环障碍，进而出现成纤维细胞浸润和细胞膜水肿[13-14]。患者可出现神经纤维化变性及结缔组织增厚等病理性改变，导致神经硬度增加，患者神经纤维弹性较健康人群降低[15]。

目前剪切波弹性成像这一技术主要应用于直接定量评估组织弹性，在无创肝纤维化分期诊断和各脏器肿瘤鉴别诊断中获得了显著成效，从而提高乳腺、前列腺及甲状腺肿瘤诊断的准确性[16]。超高频剪切波弹性超声成像通过发射超声、激发组织产生剪切波，并根据弹性测量公式及剪切波速度计算组织实际弹性值[17]。此外，超高频剪切波弹性超声成像不仅对组织弹性程度进行定量分析，还可重复检测提高准确性，同时对操作者技术水平要求不高，因此是一种客观的弹性检测方法。

本研究结果显示，CTS 组WEmean、FEmean及FRatio显著高于对照组。CTS 患者正中神经弹性模量值增加，可能与神经受损后神经发生水肿，神经内压力升高，同时硬度增加，难以发生形变有关。而这种神经僵硬度的增加可导致微循环压力升高，引起血流量减少，进一步增加神经硬度[18]。有研究认为，腕管压力与正中神经剪切波传播速度有关，正中神经剪切波传播速度及腕管内、外传播速度与腕管压力呈线性相关，且剪切波传播速度也可反映腕管内压力[19-20]；同时CTS腕管内压力升高可导致正中神经血液循环障碍，长期神经水肿引发神经纤维化。以上因素均可引发神经内瘢痕化，导致剪切波速度加快[21]。ROC 曲线结果显示，WEmean、FEmean及FRatio诊断CTS 的AUC 分别为0.830、0.768和0.752，进一步提示超高频剪切波弹性超声成像对CTS 的诊断具有较高的临床价值，其中WEmean诊断效能最佳。

综上所述，超高频剪切波弹性成像能够清晰地显示腕部正中神经的结构，准确反映正中神经硬度，从而为CTS 临床诊断提供一种无创、简便的手段，具有良好的临床应用价值。