中性粒细胞/淋巴细胞比值在重症患者急性肾损伤的应用价值

蒋芬 文南萍 莫红艳 李园园 雷杰 杨波

南华大学附属第一医院1肾内科，2信息科（湖南衡阳421001）

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是指短时间内肾功能急剧下降的临床综合征，是重症患者的一种常见危重病症，直接影响患者院内死亡率，同时还与远期心血管疾病、慢性肾脏病等不良事件有关［1-4］。目前，AKI的诊断主要依赖于肌酐以及尿量的变化，但是有研究认为其存在滞后性［5］。近年对AKI新的标志物进行了大量研究［5-8］，但是大部分指标未能在临床得到广泛应用［9-10］。因此，简单方便可靠的指标对于临床早期评估AKI至关重要。中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）从血常规中获得，是反映系统炎症的稳定指标。AKI发生的病理生理主要与内皮细胞功能不良、肾小管细胞坏死和炎症瀑布等有关，其中炎症在肾组织损伤和系统炎症的病理生理都起了重要作用［11-12］。既往研究表明［13-16］急性胰腺炎、肝移植术后和急性冠脉综合征患者NLR明显升高，且与患者的AKI发生及死亡率有关。NLR作为炎症指标可能与AKI的发展以及预后有关。目前NLR在重症患者合并AKI的研究极少。NLR与重症患者AKI发生以及预后的相关性如何尚不明确。本研究旨在探讨NLR对重症患者合并AKI的临床评估价值，以便早期评估AKI患者病情的危重程度和早期干预。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性收集南华大学附属第一医院2016年1月1日至12月31日ICU患者资料，排除标准如下：慢性肾功能不全的患者；已行肾移植的患者；入住ICU时间不超过24 h的患者；年龄＜18岁的患者；第二次入住ICU的患者；住院前1个月有透析或入住ICU时就已透析的患者；在入住ICU后2 d内未检测肾功能或血常规的患者。将入组患者按照KDIGO（Kidney Disease Improving Global Outcomes）指南［17］筛选出符合标准的患者。

1.2 统计学方法使用统计软件为SPSS 21.0进行分析，计量资料采用（±s）表示，符合正态分布的资料组间比较采用t检验；不满足正态性则采用中位数（四分位数）表示，独立组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用例（%）表示，采用logistic回归分析NLR与AKI发生的相关性，并以年龄、性别、基线肌酐值进行校正；运用ROC曲线及曲线下面积评价NLR在预测患者发生AKI以及院内死亡的敏感性与特异性。双侧P ＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例入组本研究共收集ICU患者846例，排除入住ICU时间＜24 h患者155例、年龄＜18岁患者44例、慢性肾功能不全者108例、入住ICU 2 d内未查肌酐、血常规者130例、第2次入住ICU者4例，最终符合标准的为405例。

2.2 AKI 与未发生AKI 两组患者间相关指标比较采用KDIGO标准诊断AKI患者共202例，其中男性141例（54.7%），平均年龄为（61.24±16.32）岁，基础肌酐值为（78.27±15.45）μmol/L。性别、年龄、基础肌酐值、CRRT、白蛋白、甘油三脂、尿素氮、降钙素原、胱抑素C、NLR在AKI与非AKI组间比较差异均有统计学差异（P ＜0.05）。见表1。

表1 AKI 与非AKI 患者各组指标比较Tab.1 Comparison of indicators between AKI and non AKI patients ±s

表1 AKI 与非AKI 患者各组指标比较Tab.1 Comparison of indicators between AKI and non AKI patients ±s

指标性别男［例（%）］女［例（%）］年龄（岁）ICU住院时间（d）基础肌酐值（μmol/L）是否CRRT否［例（%）］是［例（%）］白蛋白（g/L）甘油三脂（mmol/L）尿素氮（mmol/L）降钙素原（ng/mL）胱抑素C（mg/L）NLR急性肾损伤否117（45.3）86（58.5）57.89±16.27 9.50±9.94 72.53±17.21 190（56.5）13（18.8）32.87±6.88 1.54±1.97 6.51±2.82 4.30±11.09 1.12±0.50 10.40±0.44是141（54.7）61（41.5）61.24±16.32 8.59±5.22 78.27±15.45 146（43.5）56（81.2）31.26±6.50 2.46±4.72 14.16±9.91 23.45±35.16 3.24±2.57 18.26±0.60 P值0.011*0.039*0.248＜0.001*＜0.001*0.016*0.032*＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*

2.3 NLR在合并AKI患者肾功能恢复中的变化共有63例患者死亡，存活139例，其中肾功能恢复的患者92例，未恢复的患者47例，分别记录患者入住ICU时的NLR、诊断为AKI后血肌酐最高时NLR和出ICU前NLR数值。通过分析肾功能恢复组和非恢复组在不同时间点NLR的数值，结果表明在入住ICU、肾功能最差时两组间NLR差异无统计学意义，但是在出ICU时两组差异有统计学意义（P ＜0.001）。见表2。

表2 AKI 患者肾功能恢复期间NLR 的变化Tab.2 Dynamic Changes of the NLR in AKI patients during recovery of renal funcion±s

表2 AKI 患者肾功能恢复期间NLR 的变化Tab.2 Dynamic Changes of the NLR in AKI patients during recovery of renal funcion±s

肾功能恢复时间点入住ICU肌酐最高时出ICU是16.48±1.31 20.38±1.49 7.36±0.46否15.59±1.97 24.17±3.62 20.17±4.10 P 值0.110 0.250＜0.001*

2.4 NLR与重症患者发生AKI的关系本研究采用logistic回归分析入住ICU时NLR与AKI发生相关性。结果表明在校正年龄、性别和基础肌酐值后，NLR是重症患者发生AKI的危险因素（OR = 1.21，95%CI：1.16～1.27，P ＜0.001）。

2.5 NLR对于预测AKI的ROC曲线NLR预测AKI的AUC为0.794（95%CI：0.749 ～0.838，P ＜0.01）。NLR最佳截断值13.4，敏感度73.1%，特异度77%。NLR在预测AKI发生方面效果较好。见图1。

图1 NLR 在预测AKI 发生的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of NLR for AKI

2.6 NLR 预测院内死亡的准确性NLR预测院内死亡的AUC为0.588（95%CI：0.517～0.658，P =0.017）。NLR最佳截断值为12.2，对应敏感度67.5%，特异度49.7%。NLR在预测院内死亡方面效果较差。见图2。

图2 NLR 在预测院内死亡的ROC 曲线Fig.2 ROC curve of NLR for hospital mortality

3 讨论

目前NLR在重症患者AKI的研究极少，既往研究多针对NLR与AKI发生以及死亡率相关性研究，尚无NLR与AKI患者短期肾功能恢复相关研究。本研究主要对NLR在预测重症患者发生AKI以及其预后预测价值进行评估。研究发现入住ICU时第一次检测的NLR对发生AKI具有预测价值。

NLR是临床上反映系统炎症的一个方便实用可靠的指标。炎症通过激活免疫系统导致患者细胞因子瀑布引发的免疫系统紊乱导致其迅速上升。而炎症在AKI发生的病理以及生理方面都起了重要作用。因此NLR有可能成为预测AKI的指标。既往的研究认为其能预测急性胰腺炎合并AKI的发生：在NLR ＞5.5，AKI发生率明显上升［13］。而PARLAR等［18］通过对311例心脏搭桥术后患者进行分析，证实NLR能够预测术后AKI的发生（P =0.02），且其预测价值高于CRP。KAYA［19］和YUAN等［20］认为NLR对于冠脉支架植入术后的患者甚至冠脉造影后患者AKI的发生同样有预测价值，NLR高的患者住院时间明显延长，住院费用显著增加。这点在REBECCA等［21］最近的研究也得到证实。MOHSEN等［22］通过对急诊室病人进行分析，认为AKI患者比非AKI患者入院时NLR明显升高［（11.7±15.2）vs.（6.45±7.19），P=0.048］，这点结论与本研究一致。其NLR数值也与本研究中NLR值10.4相近。但是其ROC曲线的截断值为5.5，要远低于本研究中的13.4。这点可能与本研究对象为重症患者有关，其病情严重程度以及炎症状态要高于急诊室患者。

目前一些研究针对NLR与预后进行分析。SOLAK等［23］通过对225例慢性肾衰竭CKD 3 ～5期患者进行长达39个月的随访，发现当NLR ＞3.76，患者病情恶化速度明显增快。KOCYIGIT等［24］的研究也证实了NLR高的患者肾功能恶化进展更快。但是这些研究都只针对慢性肾衰竭的患者单次NLR数据，暂无重症患者急性肾损伤相关研究。本研究进一步分析了患者NLR的变化与肾功能进展的关系，结果表明AKI患者出ICU前，在肾功能恢复的患者中NLR数值要远远低于肾功能未恢复组（7.36 vs.20.17，P ＜0.05）。

FAN等［25］通过对ICU患者大数据分析认为NLR ＞12.14的患者其30 d死亡率明显上升，而NLR ＞17.4，患者90 d死亡率也明显上升。但是在本研究中发现NLR与院内死亡具有一定相关性，但无统计学意义。

本研究也存在不足：回顾性研究是其一，部分患者没有2次或以上的血肌酐结果，这无法判断是否发生AKI，所以本研究排除了住院时间少于48 h的患者以及检查少于2次患者。这点避免了其他因素带来的选择性偏倚。因此，本研究结果仍能代表ICU的AKI流行病学特征。本研究收集的数据局限于短期预后，未对远期预后进行分析。本研究正在进行的AKI患者远期预后随访，汇总数据结果在后续研究中提供。单中心是本研究的另外一个局限，尚需要后续大样本多中心研究分析。

本研究表明入住ICU时NLR是重症患者发生AKI的独立危险因素，出ICU时的NLR与肾功能恢复密切相关。NLR作为一个简单方便的临床指标可作为预测AKI发生及预后的参考指标。