广州地区新型冠状病毒肺炎患者核酸“复阳”的CT表现和临床特征

黄加美 袁超 黄德扬 刘晋新 余成成 张烈光

广州市第八人民医院放射科（广州510060）

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）在全球流行［1-4］。2020年2月11日，世界卫生组织将这种新型冠状病毒引发的疾病称为COVID-19，国际病毒分类委员会的冠状病毒研究小组（CSG）将这种新型冠状病毒正式命名为SARS-CoV-2［5］。2020年2月25日，广州市新闻发布会上公布在出院病例的随访中，发现核酸“复阳”患者13例，复阳率14%［6］。山东、天津、海南等全国多地均有COVID-19核酸“复阳”病例的报道。LAN等［7］研究证实，4例COVID-19患者在出院5～13 d后出现核酸“复阳”。COVID-19传播迅速，主要通过飞沫传播和密切接触传播，密闭条件下的高密度气溶胶传播也有可能［8］。研究清楚地表明了存在人与人之间的传播，并表明该病毒传播范围广，医院和家庭环境均有患者感染的记录［9-11］。这些“复阳”患者大多无临床症状，目前是否具有传染性和传染性强弱有待进一步研究和探索，因此加强对“复阳”患者的病史和特征的了解，避免出现大范围的传播，对疫情的控制尤为重要。目前，COVID-19的复诊主要通过核酸检查和CT检查，本文对广州地区23例COVID-19“复阳”患者的CT结果和临床特征进行系统性分析，以期为临床提供更多的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2020年1月24日至3月15日期间23例COVID-19“复阳”患者资料，包括流行病学史、核酸结果及胸部CT检查。23例患者均是通过连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性，两次连续采样时间至少间隔24 h，同时体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学检查显示急性渗出性病变明显改善［12］，在定期复查核酸检查时发现核酸“复阳”。

1.2 CT 扫描技术及分析方法仪器GE Optima CT680 64排螺旋CT；采用高分辨率低剂量容积扫描。电压100 KV，电流50 mA，轻型及普通型患者用低剂量扫描。扫描螺距1.375∶1，矩阵512×512，扫描野（SFOV）350 ～500 mm，层厚5 mm（重建为1.0 ～1.5 mm薄层），层间距0.625 mm。危重，重型患者如无法配合呼吸，则加大扫描螺距。呼吸方式，平静呼吸的吸气末屏气。扫描范围从肺尖到膈底。扫描后图像肺窗W 1 600 ～2 000 Hu，L-800～-600 Hu，纵隔窗W 300 ～400 Hu，L 30 ～40 Hu。工作站进行图像重建，如MIP（最大密度投影）和MPR（多平面重建）。CT图像分别由两位以上的放射科医师阅览诊断并记录分析，观察病变分布、形态、密度，有无肺门、纵隔淋巴结肿大及胸膜改变等。统计患者年龄和进行CT结果“复阳”前后的对比。另随机选取23例的核酸非“复阳”患者的年龄与CT结果进行对比。

1.3 核酸检查仪器ABI7500，LightCycler480试剂盒：SARS-CoV-2核酸检测试剂盒（中山大学达安基因股份有限公司，国械标准20203400063），原理：基于进一步法RT-PCR技术，选取SARS-CoV-2 ORF1ab和N基因作为扩增靶区域，设计特异性引物及荧光探针（N基因探针采用FAM标记，ORFlab探针采用Yellow标记）用于对标本采集、核酸提取过程及PCR扩增过程的监控，减少假阴性结果的出现。结果判读：检测样品在FAM和VIC通道Ct值40，且有明显的扩增曲线，判样品为SARS-CoV-2阳性；确诊病例达到出院标准在14 d的隔离观察期由广州市疾病预防控制中心进行定期核酸检测随访。检测采用国家验收批准的试剂盒（上海伯杰医疗科技有限公司，货号SMSJ-HX-226-1，2；江苏硕世生物科技有限公司，货号JC10223-1，1N），双份校队检测。

1.4 统计学方法应用SPSS Statistics 19.0软件进行数据处理，对CT结果进行单向有序X列表，使用非参数秩和检验；两样本差异性分析方法使用独立样本t检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料23例COVID-19核酸“复阳”病例，其中男12例，女11例，年龄19 ～79岁，平 均（46.61±17.86）岁。23例核酸“复阳”患者只有3例有胃纳差，口苦的表现，其他均无临床症状。16例有基础病，其中高血压6例，轻中度贫血3例，高脂血症3例，肝囊肿5例，慢性支气管炎1例，系统性红斑狼疮1例，糖尿病1例。

2.2 COVID-19“复阳”患者临床分型23例均为普通型，影像学可见肺炎表现。

2.3 流行病学史23例患者均有武汉疫区逗留史或确诊COVID-19病例接触史。其中武汉疫区逗留史17例（73.9%），确诊COVID-19病例接触史6例（26.1%）。

2.4 核酸“复阳”患者用药情况（1）使用以下几种抗病毒药物治疗21例，其中奥司他韦4例（19.0%），洛匹那韦力托那韦片9例（42.9%），阿比多尔5例（23.8%），氯喹3例（14.3）；（2）中药治疗23例（100%）；（3）6例患者有高血压使用了非洛地平释片降压；其余进行吸氧止咳等其他相应对症治疗。

2.5 核酸“复阳”情况达到出院标准［12］后根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案第六版》［13］，在出院后进行14 d的隔离观察，并在第2、4周复诊，因发现有个别“复阳”现象，广州市疾病预防控制中心在达到出院标准后的14 d内定期到患者所在隔离地进行核酸咽拭子或鼻拭子和肛拭子的核酸复查。1例（4.4%）鼻拭子核酸“复阳”患者在达到出院标准2 d后核酸“复阳”，但在第2天再次复查时，发现已转阴，往后未发现阳性，具体原因有待进一步科学研究。另22例患者为核酸肛拭子阳性和咽拭子阳性，其中肛拭子对比咽拭子出院到“复阳”时间的检测结果差异无统计学意义（P ＞0.05）；肛拭子比咽拭子的“复阳”时间检测结果差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.6 核酸“复阳”后，胸部CT 病灶分布胸部CT病灶累及双侧肺叶16例（69.57%），累及单侧肺叶7例（30.43%）。分布在中上叶为主3例（13.04%），下叶及胸膜下为主14例（60.87%），肺内多发散在分布7例（30.43%）。

表1 肛拭子和咽拭子核酸“复阳”和“复阳”后转阴时间Tab.1 Number of days after anal and pharyngeal swabs nucleic acid“re positive”and“re positive”turned cloudy ±s，d

表1 肛拭子和咽拭子核酸“复阳”和“复阳”后转阴时间Tab.1 Number of days after anal and pharyngeal swabs nucleic acid“re positive”and“re positive”turned cloudy ±s，d

出院到“复阳”“复阳”到转阴肛拭子（n=15）6.87±3.31 6.53±4.93咽拭子（n=7）7.14±4.06 2.71±1.50 P 值0.867 0.013 t 值-0.17 2.744

2.7 核酸“复阳”后，胸部CT 病灶特点部分患者肺内多种影像表现同时存在，肺内可见小斑片状或小结节状磨玻璃样密度影改变20例（86.96%），条索状密度增高影改变14例（60.87%），双肺支气管血管束增多增粗11例（47.83%），细支气管受牵拉扩张2例（8.70%），邻近胸膜增厚4例（17.39%），间质间隔增厚1例（4.35%），胸腔积液1例（4.35%），所有COVID-19“复阳”患者均未见肿大淋巴结。

2.8 核酸“复阳”后较“复阳”前CT 变化对比“复阳”前的CT影像表现，5例（21.7%）肛拭子阳性患者病灶较前基本无变化，17例（73.9%）肛拭子“复阳”和咽拭子“复阳”患者病灶较前吸收缩小，密度减低。1例（4.3%）咽拭子阳性患者CT表现较前加重，该病例“复阳”前（图1 A、B），右肺下叶见少许小结节状致密影，双肺散在微小结节；“复阳”后（图1 C、D）双肺支气管束增多、增粗较前明显，双肺透亮度减低，呈轻度磨玻璃样改变。

图1 “复阳”前后CT 影像Fig.1 CT images before and after“re positive”

2.9 核酸“复阳”年龄和CT 结果核酸“复阳”组对比23例未“复阳”组年龄和CT结果差异无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。

3 讨论

SARS-CoV-2是一种单链RNA病毒，属于β属的冠状病毒，可以感染野生动物、畜群和人类，人人易感［14］。有研究表明SARS-CoV-2在潜伏期就具有传染性［9］，且全国统计数据显示在COVID-19确诊病例中约有1.2%的无症状SARS-CoV-2感染者存在［15］。随着全国各地的复工复产，人与人之间的接触增加，而“复阳”患者的传染性尚不明确，“复阳”患者存在对社会的潜在传播危险。因此，对“复阳”患者的及时识别和隔离，对疫情的防控至关重要。本文就“复阳”患者的复阳后的核酸结果和CT检查结果进行统计分析，以期能找到对临床识别核酸“复阳”情况的特征。

表2 核酸“复阳”年龄和CT 结果Tab.2 Nucleic acid“re positive”age and CT results 例

本文所有病例在“复阳”后的14 d内核酸均已再次转阴，其中5例咽拭子和1例鼻拭子“复阳”患者在后面连续三次咽拭子核酸检测均为阴性，2例咽拭子“复阳”患者分别经2 d和6 d的抗病毒治疗后再次转阴，15例肛拭子复阳患者在平均（7.20 ±5.67）d后再次转阴。所有病例在二次达到出院标准后在医院集中隔离14 d期间未发现有再次核酸“复阳”。出现上述核酸检查假阴性的情况，笔者分析原因可能是：（1）核酸试剂盒的稳定性和可靠性有关［16］，目前有报道咽拭子标本首次SARS-CoV-2核酸阳性率30%～50%［17］；（2）样本采集有效性，患者配合度，检测方法［18］；（3）不同病情患者机体中不同采样部位病毒载量不同有关［19-20］；（4）可能和疾病早期分泌病毒量少，存在间歇排毒有关［21］；（5）可能与患者出院后停止抗病毒治疗，病毒再次复制，病毒载量又开始增高有关［22］；（6）一线检验专家提出加温灭活可能影响SARS-CoV-2核酸检测效率，从而导致了COVID-19确诊假阴性结果［23］。为了提高核酸检查的阳性率，建议采集同一患者不同部位，最好两次以上的核酸检测。有研究［24-25］显示，新型冠状病毒抗体检测可以提高检测的灵敏度和准确性，可以作为检测核酸时协同使用。

上述23例COVID-19“复阳”患者临床分型均为普通型，“复阳”前大部分有发热，咳嗽，咽部不适等临床症状，在CT影像可见肺炎表现。“复阳”后CT影像大部分表现为双肺多发感染，以多发小磨玻璃影，条索状密度增高影改变为主；病灶分布在下叶及胸膜下为著。对比核酸“复阳”前的CT表现，大部分病例较前吸收缩小。转归期［26-29］双肺病变逐步吸收，可见纤维条索影残留，部分细支气管受牵拉扩张，与本文分析一致。COVID-19“复阳”患者中只有1例CT影像表现较前加重，该病例为79岁女性，有高脂血症、贫血、肾囊肿等既往史，无发热，咳嗽等临床症状，长居武汉，在达到出院标准后医院集中隔离观察期间发现核酸“复阳”。笔者分析该病例发生核酸假阴情况，可能与患者年龄大，配合采集度不高，也可能与老年人产生抗体时间较长，期间发生不断排毒［21］有关。除这1例外，其余22例患者CT影像均未表现有加重，大部分炎症均有进一步吸收缩小。因此，胸部CT检查可作为核酸检查外的重要参考，但不能替代核酸检查，而“核酸”复阳的发生也不代表病情的加重。

综上所述，“复阳”患者CT影像表现很少有进一步加重，大部分进一步吸收，说明在恢复期，CT上没有进一步感染的表现。核酸“复阳”患者的复诊仍要以核酸检查为金标准，CT检查作为病程及治疗效果的评估。大部分核酸“复阳”以肛拭子阳性为主，所有核酸“复阳”患者“复阳”时间在指定地点的单人单间的隔离观察期14 d内，且在“复阳”后14 d内转阴，后继随访未发现阳性和传染他人。调查研究发现，“复阳”患者目前没有再发生传染别人的现象［30-31］。由于本文统计病例较少，结果存在一定偏差，需在后续的随访及研究中纳入更多病例，进一步统计分析，为疾病防控提供更多参考价值。目前阶段，对确诊病例仍要遵循国家卫生健康委员会“宽进严出”的标准，加强对出院新冠肺炎患者的跟踪随访，并按属地疾控中心指定场所统一实施为期14 d的康复隔离和医学观察［29］，避免“复阳”患者对疫情防控带来不良影响。