无创血流动力学监测在急性百草枯中毒病情评估中的作用

高珣 王玉凤 肖青勉 朱倩倩 王璞 王维展

河北医科大学附属哈励逊国际和平医院（河北衡水053000）

急性百草枯农药中毒（APP）在我国农业产区仍是常见的中毒性急症，其危害重、病死率高，有统计显示致死率可达70%以上［1］。中毒后迅速累及多系统、器官，患者常常出现呼吸困难、休克等危急情况，在治疗原发疾病的同时，第一时间辨别患者血流动力学状况，并尽早干预，能为患者争取存活的机会，血流动力学监测能精准地指导临床治疗方向，故此极为重要。目前临床常用的无创监测手段有血压、尿量、体温、皮肤颜色温度、甲床充盈时间、休克指数、超声等，精确的测量需行肺动脉漂浮导管（Swan-ganz漂浮导管）或经肺热稀释法检测技术（Picco）获得［2］，但监测费用较高，且为有创操作，常伴随诸多并发症。无创血流动力学监测系统（NICaS）可监测心功能、容量、肺通透性等指标，并不会引起微创监测的并发症，相对经济和便捷。本研究总结采用NICaS实时连续监测中-重度APP患者的血流动力学变化，旨在早期发现异常并采取干预措施，为临床提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年1月至2020年7月入住我院急诊科的中-重度APP患者，共102例，其中男48例，女54例，年龄18 ～69岁，平均（40.47 ±6.25）岁。中毒程度选择标准：中-重度APP患者参照国家职业卫生标准《职业性急性百草枯中毒的诊断（GBZ246-2013）》［3］。纳入标准：患者中毒途径均为口服，早期尿液快速半定量检测百草枯浓度＞10 μg/mL，出现多系统受累的表现。排除标准：既往心功能不全（NYHA分级Ⅱ级以上者）、肝功能异常者或病毒性肝炎活动期患者、糖尿病、肺心病、急慢性肾功能不全等，并且除外此次合并感染性疾病的患者。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有治疗均获得患者或家属的知同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料以不同血流动力学观测方法作为分组条件，根据数字表法将患者随机分为无创血流动力学组（NICaS组）36例，采用无创血流动力学监测系统持续监测血流动力学指标；经肺热稀释法测定组（Picco组）32例，采用Picco每小时测量一次血流动力学指标；经验治疗组（经验组）34例，临床通过无创血压、床旁超声等获得血流动力学参数指导治疗。Picco组在置管成功后首次测量血流动力学参数的同时采用NICaS系统及传统方法（床旁监护仪、床旁心脏超声）分别测量1次血流动力学指标以作对比。3组患者年龄、性别构成比、体质量指数、心率、收缩压、无治疗期及入院急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）差异均无统计学意义（P ＞0.05）。与经验组比较，NICaS组、Picco组患者的住院28 d病死率较低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 患者一般情况Tab.1 General conditions of patients ±s

注：与经验组比较，aP ＜0.05

组别NICaS 组Picco 组经验组例数36 32 34年龄（岁）39.83±6.82 41.14±8.32 40.48±7.56性别（男/女）16/20 17/15 15/19体质量指数（kg/m2）23.15±8.21 22.78±9.32 23.26±8.37心率（次/min）112.38±25.19 109.15±26.33 110.54±21.36收缩压（mmHg）132.75±33.48 133.15±35.13 135.38±32.74无治疗期（h）3.12±1.21 2.96±0.98 3.10±1.08入院APACHEⅡ评分（分）10.25±4.86 9.52±3.96 10.13±4.37 28 d 病死率（%）52.8a 62.5a 73.5

1.2.2 治疗入院后均立即给予洗胃、导泻、清洁皮肤、毛发，更换清洁衣物；维持水电解质平衡；预防感染；预防急性胃黏膜损伤；保持呼吸道通畅，呼吸衰竭时给予机械通气支持；糖皮质激素及环磷酰胺抑制炎症反应；血液灌流促进毒物清除等治疗等。

1.2.3 观察方法NICaS组患者取平卧位，将电极片贴于患者手腕内侧及对侧脚踝内侧，采用NICas系统（以色列NImedical公司）持续监测患者血流动力学相关指标：心排出量（CO）、心指数（CI）、每搏心排出量（SV）、每搏输出变异（SVV）、心率（HR）、外周血管阻力指数（SVRI）、全身外周血管阻抗指数（TPRI）、全身液体水平（TBW），测量数据实时更新，连续观察数据变化。根据监测指标选择合适的补液量、补液速度及血管活性药物用量。Picco组患者置入Picco导管及深静脉导管，连接Picco监测仪（德国PULSION公司）。采用经肺热稀释法对患者每小时测量一次CO、CI、SV、HR、SVRI、全心舒张末期容量指数（GEDVI）、胸腔内血容积指数（ITBI）、肺血管通透性指数（PVPI），根据所测结果调整治疗方案。对Picco组同时采用NICaS系统监测相关指标，对CO、SVRI等指标进行比较。经验组患者由有经验的主治医师根据临床症状、体征、化验指标、心电图、血压、尿量、中心静脉压（CVP）、直腿抬高试验（PLR）及床旁超声（1次/d）等方法实施液体管理。比较NICaS组、Picco组CO、SVRI的相关性，比较三组患者28 d病死率、平均每日输液总量、平均每日输注胶体液量、首次获得CO的时间、并发症发生率的差异。

1.3 统计学方法用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较应用χ2检验。用Spearman相关分析法评价两种方法所测CO值及SVRI值的相关性。两种方法测量一致性采用Bland-Altmen法分析。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Picco 组CO、CI、SV、HR、MAP 参数比较无创和微创检测各参数对比均差异无统计学意义（P ＞0.05），分别与传统检测方法对比CO、CI、SV差异均有统计学意义（P ＜0.05），HR、MAP对比差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 Picco 组各项参数比较Tab.2 Comparison of various parameters of PiCCO group ±s

表2 Picco 组各项参数比较Tab.2 Comparison of various parameters of PiCCO group ±s

注：各组与传统方法比较，aP ＜0.05

检测方法微创方法无创方法传统方法CO（L/min）4.65±1.31a 4.53±1.52a 5.64±1.22 CI［L/（min·m2）］2.25±0.57a 2.16±0.65a 3.35±0.87 SV（mL）79.12±11.35a 78.56±12.44a 62.72±14.68 HR（Bpm）108.63±19.35 108.63±19.35 108.63±19.35 MAP（mmHg）102.48±21.54 104.56±22.38 105.32±22.19

2.2 Picco 组采用NICaS 方法与Picco 法测得CO、SVRI 比较同一时间点采用两种方法测得CO、SVRI有明显的相关性，其中在2.7 ～6.8 L/min区间的相关性更明显（r ＞0.999，P ＜0.001）；SVRI在520 ～2 367 dyn·s·cm-5·m2（r ＞0.999，P ＜0.001）区间相关性更明显，见图1A、B。Picco方法测得的CO值为2.10 ～7.60 L/min，均值为（4.66±1.31）L/min，SVRI值为589 ～2 596 dyn·s·cm-5·m2，均值为（1 233.66±604.19）dyn·s·cm-5·m2。NICaS测得CO值为2.10 ～8.70 L/min，均值为（4.76 ± 1.42）L/min，SVRI值为423 ～2 968 dyn·s·cm-5·m2，均值为（1 216.50 ± 655.81）dyn·s·cm-5·m2。Bland-Altmen分析Picco与NICaS所测得CO具有93.75%的一致性（P = 0.278）、SVRI具有96.88%的一致性（P =0.579），见图1C、D。

2.3 各组患者输液量及获取心排量时间比较与经验组比较，NICaS组及Picco组患者平均每日输液量、每日输注胶体液量均较低，差异有统计学意义（P ＜0.05），各组间获得第一手心排量时间均有差异，差异有统计学意义（P ＜0.05）。与Picco组比较，NICaS组患者平均输液量、胶体液量差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 各组输液量及获取首次心排量时间比较Tab.3 Comparison of infusion volume and first cardiac output time of each group ±s

表3 各组输液量及获取首次心排量时间比较Tab.3 Comparison of infusion volume and first cardiac output time of each group ±s

注：经验组与NICaS 组、Picco 组比较，aP ＜0.05，Picco 组与NICaS 组比较，bP ＜0.05

组别NICaS 组Picco 组经验组例数36 32 34日均输液量（mL）3 635.68±272.76 3 537.86±269.65 4 936.34±452.67a日均胶体液量（mL）723.65±41.33 682.69±52.17 1 053.42±121.35a获得CO 时间（min）5.42±2.41 95.16±28.64b 55.32±11.56a

2.4 各组患者并发症发生率的比较与经验组比较，NICaS组、Picco组患者并发症发生率均较低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。NICaS组患者VAP的发生率高于Picco组，其余各项并发症差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

3 讨论

图1 NICaS 方法与Picco 法测得CO、SVRI 比较Tab.1 Comparison of CO and SVRI measured by NICaS and Picco method

无创血流动力学实时监测系统已经被临床广泛接受，填补了微创方法无法完成的血液动力学监测的空白［4］。可以协助临床更及时地发现病人存在的问题，寻找病因，跟踪治疗效果是否有效［5］。由于其在方便性、准确性、安全性、经济性方面的巨大优势，受到临床的普遍欢迎［6-7］。重度APP中毒24 h内即可出现肺水肿、肺出血，严重者出现气胸、纵膈气肿等，常因ARDS、MODS死亡［8］。除常见的肺损害外，心脏、肾脏也是重要的靶器官，心脏损害表现隐匿，常被肺部症状掩盖，且严重中毒时可造成急性肾功能衰竭，继而可引起Ⅲ型心肾综合征［9］。当患者出现呼吸困难时是由于肺部损伤导致肺水肿还是心脏功能受损引起心源性肺水肿，亦或是早期中毒时的精神刺激、有创治疗等造成的神经源性休克很难鉴别。因此尽早认识和纠正组织灌注不足或循环功能衰竭，对于指导患者的治疗有极其重要的临床价值［10］。若等到器官衰竭或死亡终末期时才纠正组织灌注不足和循环功能紊乱，只能从表面改善血流动力学参数，而无法从实际改变患者的愈后［11］。

无创血流动力学监护系统能在极短时间内发现APP患者潜在的组织灌注不良和循环功能紊乱，而传统方法（例如观察生命体征、PLR、CVP、超声观察心功能情况及下腔静脉变异度等）客观性不强，常因不同医生观测而出现主观差异性较大的问题，导致最终判断出现偏差甚至得出相反的结论［12］。Picco客观性较强，但需要患方付出较高的经济成本，院方配备经验丰富的置管医生进行有创操作，并且使患者不可避免的承担了有创操作带来的失血、感染、血栓形成以及容量负荷增加的风险［13］。无创血流动力学监护系统相对于上述方式操作更简便、更安全，不受人员、环境等客观条件的限制，能尽早为临床提供科学可靠的依据［14］。

从表1、4看出经验组患者28 d病死率及并发症的发生率高于NICaS组和Picco组，原因可能是与补液过多导致未能及时发现的心肾功能损伤和体循环淤血损伤有关。表4还显示Picco组的医院获得性肺炎高于NICaS组，考虑与微创置管、患者制动增加感染机会、深静脉血栓形成等并发症有关。CO反映心脏功能，SVRI反映外周循环情况，对临床判断有重要的指导价值，是临床重点关注的指标［15］。从图1的结果看无创血流动力学监测方法与当前阶段经典应用的Picco技术比较，在APP中毒患者所获得的C0值及SVRI值具有高度一致性。说明无创血流动力学监测系统在反映APP中毒患者的血流动力学状态方面具有和Picco相似的可信度。这与卢君强等［16］在无创血流动力学监护系统在高危外科患者复苏治疗中的应用研究中得出的结论相似，该研究认为无创血流动力学监护可以为高危外科患者早期复苏治疗提供可靠、连续性的依据，对预防长期组织低灌注所致的器官功能衰竭和休克等并发症有一定的指导作用。

对于重症患者液体超负荷的输注，会加重水分渗透到组织间隙，造成器官组织水肿和心功能受损。GALAS等［17］通过无创血流动力学监测发现心功能Ⅰ级的病人虽然未出现临床症状及阳性体征，且在B型脑钠肽及心脏射血分数正常的前提下，通过无创血流动力学监测系统就已发现其变力状态指数、射血收缩指数等低于正常值，说明无创监测能够更早发现心功能不全。无创监测系统通过测量全身阻抗的变化，计算每搏输出量，能够提供关于病人心血管功能的各种参数的实时数据，其中TBW反映全身总液体量，SVV反映血管内有效循环血量，两者结合可判断患者容量分布情况，快速鉴别休克类型，指导临床个体化容量管理［18］。通过对心排血量及容量负荷、心肌收缩力、血管功能的监测指导维持患者合适的容量负荷，保障血流灌注的前提下亦不提高患者的循环负担。马驰骋等［19］选择80例重症患者在无创血流动力学监测下指导补液，试验组发生HR增快、发热、过敏性休克等并发症的发生率较盲目补液组明显降低，提高了患者的生存率。本研究发现NICaS组及Picco组平均每日输液量比经验组可以减少1 000 mL左右，说明通过无创或微创的血流动力学评估后能够明显控制液体入量。石根萍［20］发现无创血流动力学监测比测量CVP更能准确地反应患者循环功能的变化，根据测得的参数变化调整补液量及滴速，有效地减少了器官组织水肿的发生。

本研究中，无创或微创血流动力学监测方法在CO、CI、SV、HR、MAP方面差异无统计学意义，而传统检测方法除HR、MAP外CO、CI、SV均与无创、微创两种方法有差异，说明传统方法在检测血流动力学指标时不确定因素过多，可信程度逊色于无创及微创方法。无创或微创血流动力学监测方法对临床治疗均具有有效的指导意义，能够减少过量输液导致心脏负荷过重的风险。可以早期发现组织灌注过剩或不足，并采用客观的血流动力学指标作为诊断的标准［17］。但Picco方法对操作人员要求较高，测量数据时需要反复标定，方便及时性远远不够，易导致血栓、感染等并发症，费用高昂。NICaS系统只需在患者手腕、脚踝处放置电极贴测量即可。本次研究显示，各组首次获得心排量平均时间为：NICaS组5.36 min，Picco组94.35 min，经验组58.47 min。NICaS组用时最短，可对治疗抉择做出更及时的制定。

本研究的局限性：（1）纳入病例数较少，单中心研究，观察时间较短。（2）缺乏金标准Swan-gans漂浮导管血流动力学监测方法作为对照组。（3）只针对APP患者进行观测，未对其他药物中毒或混合中毒者进行观察。后期会增加观测样本量及中毒类型，延长观测时间，并与Swan-gans漂浮导管监测指标进行对照研究。

综上，无创血流动力学监测系统简便易操作，可以提供与微创血流动力学监测系统相似的血流动力学参数，并且不受外界条件限制，便于在急诊科或紧急条件下使用，为早期抢救提供可靠依据，但如何有效科学的利用其参数分析病情和指导治疗尚需扩大样本量进一步研究。