非瓣膜性房颤合并脑栓塞患者口服新型抗凝剂的护理

姚 敏，蒋燕萍，曾玉萍

（成都上锦南府医院神经内科，四川 成都 610041）

为了解真实世界非瓣膜性房颤合并脑栓塞患者使用NOAC的安全性及疗效，对我院2016年1月～2016年12月入住神经内科的62例使用利伐沙班的非瓣膜性心房纤颤合并脑栓塞患者的一般情况及临床特点进行分析，对发生出血不良反应的观察及护理措施[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2016年1月～2016年12月连续入住四川大学华西医院神经内科的首次脑梗塞患者。纳入标准：年龄不限，脑梗塞诊断符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014中的诊断标准，经普通心电图或24小时动态心电图证实为心房颤动、超声心动图检查为非瓣膜性心房纤颤患者。取得使用利伐沙班的知情同意书。排除标准：既往使用抗凝剂，出血性疾病或血小板减少，凝血指标异常；近期外伤及手术史；合并其他严重疾病，如肿瘤及严重肝肾功能不良的患者。

1.2 方法

对符合纳入标准的患者予以利伐沙班20 mg／d（10 mg／片，德国拜耳医药有限公司）。

1.3 观察指标

缺血性或出血性卒中，以及非神经系统的血栓栓塞事件；各种出血事件，分为微小出血，严重出血。严重出血定义为临床上明显的出血，包括血红蛋白下降大于或等于20 g／L，或输注大于或等于2U的红细胞或全血，或涉及颅内、眼、心包、关节或腹膜后或致命性出血；其他观察指标，实验室血、尿、大便常规、肝肾功能等指标。

1.4 护理措施

1.4.1 心理护理

由于心源性栓塞病情急骤，大部分患者表现为焦虑和抑郁的情绪，易发生绝望、沮丧及悲观厌世的情绪。针对这类心理情况，应与患者多进行交流，尊重患者的人格，鼓励患者勇敢面对病情。

1.4.2 用药护理

在用药前充分向患者及家属交待已有多项临床研究显示利伐沙班预防房颤血栓栓塞优于或等同于华法林，且可以显著降低颅内出血的风险。其次，告知患者为避免药物不良反应，应注意有肾功能异常的患者需要根据医生建议监测肾功能。服药期间密切监测大小便色泽，月经量等情况。如出现不良反应应该主动向医护人员报告并采取以下措施：（1）由于利伐沙班半衰期短，首先应延迟或暂停给药；（2）对症治疗，如局部压迫、补液、输血等，根据情况评估是否需要采取手术；（3）如发生危及生命的出血，可考虑使用活化的凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆、重组凝血因子VIIa。

1.4.3 日常生活护理

指导患者在病情不允许的情况下应卧床休息，不要强行下床活动避免跌倒。对可活动的患者需指导避免活动强度过大导致损伤。

1.4.4 康复护理

患者卧床期间应注意瘫痪肢体的正确摆放，利用枕头、被子及气垫等保持瘫痪肢体处于功能位置，定时进行肢体被动运动，促进瘫痪肢体的血液循环以避免发生深静脉血栓。鼓励开展康复及针灸理疗等治疗，对失语的患者应鼓励其与照料者及医护人员交流，指导患者进行阅读及书写，促进语言功能恢复。

1.5 统计学处理

计算各种不良事件的构成比。

2 结 果

发生药物不良事件者3例（3.2%）。其中1例患者诉月经量增多，在服药5个月时门诊复查血常规发现血红蛋白由106 g／L降至66 g／L予以停药改为阿司匹林后逐渐上升至76 g／L，该患者否认黑便，大便隐血试验阳性，经给予补充叶酸，补铁治疗后血红蛋白上升仍不明显，胃镜检查发现胃及十二指肠各有一直径0.5 cm溃疡，HP阳性，予以抗生素及制酸等治疗后血红蛋白恢复正常；1例肉眼血尿，将利伐沙班减量为10 mg／d后血尿消失，复查小便常规正常；2例发生消化道出血，表现为黑便，经胃镜检查均为胃腺癌。1例发生无症状性脑出血而停药。2例因不良反应停药(3.2%)，1例减量。无缺血性卒中复发及其他血栓事件。通过护理宣教，患者服药期间无跌倒等意外情况，2例患者针刺治疗后局部有皮下出血及瘀血，经冷敷及压迫后停止，未影响进一步用药。

3 讨 论

本组62例使用利伐沙班的心房颤动合并脑栓塞的患者发生药物不良事件5例，其中2例因为消化道出血最终行胃镜检查发现腺癌，说明在使用利伐沙班的过程中如发生出血，除考虑药物不良反应以外尚需注意有无器官本身的病变。仅2例患者因为药物不良反应停药，1例减量后再无出血事件发生，说明利伐沙班在本组病例中总体上安全性较好。利伐沙班起效快，服药后2～4小时即达到最大药物浓度，半衰期5～9小时，生物利用度高，不需要根据体重或性别调整药物剂量，具有较好的耐受性。1同时由于护理宣教干预在前，加强了患者对不良事件的识别和及时干预，最大程度减少了不良事件的发生。在最长1年的随访期间，无患者再发缺血性卒中及其他血栓事件。在药物治疗的同时对患者进行全面和科学的临床护理可以提高患者的临床治疗效果，及早发现并处理并发症，促进患者康复[2-3]。

本研究因样本量有限，存在一定的局限性，但仍然表明利伐沙班临床使用方便，无需频繁监测出凝血指标，通过加强护理宣教等积极干预，定期随访监测可最大程度减少出血等不良事件。