不同内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折围术期的失血特点分析

孙庆良

( 天津市宁河区中医医院骨伤科 ， 天津 301500 )

老年患者常见老年股骨粗隆间骨折，骨折发病率逐年上升。 由于骨质疏松症和老年人的不灵活性，当髋直接或间接暴露于外力时，容易引起老年股骨粗隆间骨折。 如果骨折后不能早期进行内固定，很容易引起严重的深静脉血栓等并发症，影响生活质量或危及生命安全。老年股骨粗隆间骨折与衰老后骨骼的退行性变化有关。 手术复位和受损骨组织的早期恢复是治疗老年股骨粗隆间骨折的关键。 股骨近端防旋髓内钉是一种很好的内固定材料。 有报道股骨近端防旋髓内钉股骨内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的有效性[1]。 本研究选择分析了不同内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折围术期的失血特点，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2016年3月-2018年6月84例老年股骨粗隆间骨折患者随机分组。股骨近端防旋髓内钉组42例，年龄61-82岁，中位(66.11±4.96)岁。体质量41-82kg，平均(62.11±2.72)kg。患者合并糖尿病12例，合并高血压12例，合并骨质疏松11例，合并呼吸系统慢性疾病有9例。文化程度小学有8例、初中10例、高中13例、高中以上11例。发病到治疗实施时间2-12小时，平均( 8．25±1．55)小时。男女分别有29例和13例。动力髋螺钉组42例，年龄61-82岁，中位(66.22±4.56)岁。体质量42-84kg，平均(62.45±2.21)kg。患者合并糖尿病15例，合并高血压12例，合并骨质疏松10例，合并呼吸系统慢性疾病有8例。文化程度小学有9例、初中10例、高中11例、高中以上12例。发病到治疗实施时间2-12小时，平均( 8．21±1．21)小时。男女分别有30例和12例。2组一般资料可比。

2 手术方法：动力髋螺钉组选择动力髋螺钉内固定方式，股骨近端防旋髓内钉组选择股骨近端防旋髓内钉内固定治疗。全身麻醉成功后，患者在牵引床平卧，固定双下肢，内旋患肢15°，适当外展健侧肢体以方便C型臂X线操作，观察骨折复位情况，X 线机透视下将骨折闭合复位，并做纵切口在股骨大粗隆顶点皮肤，逐层切开，扪及到股骨大粗隆顶点，并在顶点偏内侧中前1/3开口，将导针插入，X 线机透视下明确导针在髓腔内之后，导针阴道下在大粗隆近端进行扩髓，给予合适股骨近端防旋髓内钉髓内钉置入。在近端做小切口，透视下降近端螺旋刀片导针旋入，位置正确之后给予螺旋刀片置入股骨颈内，旋紧。在远端做小切口，瞄准器下降远端防旋螺钉旋入。

3 观察指标：分析老年股骨粗隆间骨折手术的平均时间、老年股骨粗隆间骨折隐性失血量、显性失血量、老年股骨粗隆间骨折术后住院的天数、老年股骨粗隆间骨折手术切口大小、老年股骨粗隆间骨折术后开始负重时间、老年股骨粗隆间骨折术后痊愈时间；治疗前后患者视觉模拟评分、髋关节功能Harris评分、简明健康量表评分；深静脉血栓等并发症。

4 统计学处理：SPSS13.0软件，t、x2检验，P<0.05表示差异显著。

5 结果

5.1 2组治疗前后视觉模拟评分、髋关节功能Harris评分、简明健康量表评分比对：治疗前2组视觉模拟评分、髋关节功能Harris评分、简明健康量表评分相似，P>0.05；治疗后股骨近端防旋髓内钉组视觉模拟评分、髋关节功能Harris评分、简明健康量表评分优于动力髋螺钉组，P<0.05。其中，动力髋螺钉组患者手术前视觉模拟评分、髋关节功能Harris评分、简明健康量表评分分别是(6.02±1.78)分、(61.2±5.72)分、(66.11±5.22)分，手术后视觉模拟评分、髋关节功能Harris评分、简明健康量表评分分别是(4.05±1.21)分、(82.11±1.22)分、(81.45±1.02)分；股骨近端防旋髓内钉组患者手术前视觉模拟评分、髋关节功能Harris评分、简明健康量表评分分别是(6.12±1.22)分、(61.56±5.13)分、(66.11±5.21)分，手术后视觉模拟评分、髋关节功能Harris评分、简明健康量表评分分别是(1.23±0.22)分、(96.42±2.11)分、(95.22±2.03)分。

5.2 2组老年股骨粗隆间骨折手术的平均时间、老年股骨粗隆间骨折隐性失血量、显性失血量、老年股骨粗隆间骨折术后住院的天数、老年股骨粗隆间骨折手术切口大小、老年股骨粗隆间骨折术后开始负重时间、老年股骨粗隆间骨折术后痊愈时间比对：股骨近端防旋髓内钉组老年股骨粗隆间骨折手术的平均时间、老年股骨粗隆间骨折显性失血量、老年股骨粗隆间骨折术后住院的天数、老年股骨粗隆间骨折手术切口大小、老年股骨粗隆间骨折术后开始负重时间、老年股骨粗隆间骨折术后痊愈时间优于动力髋螺钉组，P<0.05。但隐性失血量方面，股骨近端防旋髓内钉组更多，P<0.05。股骨近端防旋髓内钉组老年股骨粗隆间骨折手术的平均时间(62.11±0.24)分钟、老年股骨粗隆间骨折术后住院的天数(13.12±0.24)天、老年股骨粗隆间骨折手术切口大小(6.14±0.25)cm、老年股骨粗隆间骨折术后开始负重时间(15.14±0.21)天、老年股骨粗隆间骨折术后痊愈时间(11.14±0.34)周。动力髋螺钉组老年股骨粗隆间骨折手术的平均时间(70.12±2.21)分钟、老年股骨粗隆间骨折术后住院的天数(22.44±0.51)天、老年股骨粗隆间骨折手术切口大小(8.12±0.52)cm、老年股骨粗隆间骨折术后开始负重时间(17.67±0.72)天、老年股骨粗隆间骨折术后痊愈时间(12.14±0.72)周。股骨近端防旋髓内钉组显性失血量、隐性失血分别是(92.14±10.72)ml和(543.14±20.72)ml，而动力髋螺钉组显性失血量、隐性失血分别是(282.35±42.11)ml和(412.14±12.73)ml。

5.3 2组深静脉血栓等并发症比对：股骨近端防旋髓内钉组深静脉血栓等并发症低于动力髋螺钉组，P<0.05，动力髋螺钉组深静脉血栓等并发症总比例是11(26.19%)，股骨近端防旋髓内钉组深静脉血栓等并发症总比例是3(7.14%)。

讨 论

老年股骨粗隆间骨折患者应该能够接受手术治疗并进行早期功能锻炼，以提高骨折愈合率和生活质量。 股骨近端防旋髓内钉基于股骨近端防旋髓内钉(PFN)的改进，其取代了传统的双螺钉固定和螺旋刀片锁定技术。未锁定的螺旋叶片具有大的表面积和逐渐增加的核心直径，以确保最大的骨填充和理想的锚固力[2]。这种治疗方式主要设计为空心，只需做小切口，易于从股骨粗隆顶部插入髓腔，减少血液供应对骨髓腔和股骨颈的损伤，缩短手术时间有利于骨折愈合[3-4]。扩孔后主钉位于髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压型，可提供更理想的角度和旋转稳定性; 2刀片通过主钉压紧，完成骨折端加压，同时更好的抗旋转和支撑效果，从而促进骨折愈合; 另外远端只有1个锁紧螺孔，可以选择静态或动态锁定，远端采用最长的尖端和凹槽设计，使插入更方便，避免局部应力集中，有效减少延迟股骨干骨折的发生率，其具有明显的微创特性，具有创伤小，恢复快的优点，适用于几乎所有类型的老年股骨粗隆间骨折[5-7]。

本研究中，动力髋螺钉组选择动力髋螺钉内固定方式，股骨近端防旋髓内钉组选择股骨近端防旋髓内钉内固定治疗。结果显示，股骨近端防旋髓内钉组视觉模拟评分、髋关节功能Harris评分、简明健康量表评分、老年股骨粗隆间骨折手术的平均时间、老年股骨粗隆间骨折显性失血量、老年股骨粗隆间骨折术后住院的天数、老年股骨粗隆间骨折手术切口大小、老年股骨粗隆间骨折术后开始负重时间、老年股骨粗隆间骨折术后痊愈时间、深静脉血栓等并发症和动力髋螺钉组比较有优势，P<0.05。但隐性失血量方面，股骨近端防旋髓内钉组更多，P<0.05。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折患者实施股骨近端防旋髓内钉内固定治疗可获得较好效果，相对于动力髋螺钉内固定，其显性失血少，但隐性失血多，需要多加注意。