1例肝胃同时性重复癌伴肝硬化患者护理体会

俞 穆，徐海利

（1.合肥市第二人民医院普外科，安徽 合肥 230011；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310009）

重复癌是指同一系统、器官不同部位或者不同系统、器官发生2个或2个以上组织来源不同的癌症原发灶，又称多原发癌(multiple primary carcinoma，MPC)[1]。术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）在围手术期应用多种循证方法以减少患者身心伤害，降低术后并发症发生率，从而促进患者恢复。

1 临床资料

患者，男，64岁，体重：63 kg，身高：180 cm，BMI:19.4，文化程度：小学，因“发现肝肿物1周”于2019年7月15日入院，既往史：高血压、酒精性肝病。PET-CT:肝右叶V段结节，肝细胞肝癌首先考虑，肝硬化。胃镜病理示：胃窦小弯印戒细胞癌。5月15日胃术中标本病理示：早期胃癌，印戒细胞癌。肝标本示：高分化肝细胞性肝癌，烧灼切缘阴性，结节性肝硬化。患者术后15天体重：62 kg，BMI:18.8，进软食，各引流管均拔管，腹部创口敷料干燥清洁，出院。

2 护 理

2.1 营养支持

2.1.1 肠外营养护理

患者术后暂禁食，NRS2002营养筛查评分4分，提示存在营养风险。围手术期总需要能量为25～30 kcal/kg/d,蛋白质需要量为1.5～2 g/kg/d。营养科会诊考虑患者为两种恶性肿瘤同时消耗，每日需要热量时按照总需要量的最高值计算，为需要总热量1890 kcal、蛋白量为126 g，电解质的补足根据患者实验室监测结果进行动态调整。

2.1.2 肠内营养护理

EN可维持肠黏膜结构和屏障功能完整 ，2016年成人围手术期营养支持指南中明确指出：术后营养支持首选肠内营养，并在术后24 h内开始实施，肠内营养能降低手术并发症发生率。①术后第1天行0.9%NS250ml营养输注泵15～20 ml/h滴注。②EN过程中将患者床头持续太高30°～45°，遵循从少到多，从慢到快，术后第2天行肠内营养乳剂（瑞能）200 ml营养输注泵20 ml/h持续滴注。

2.1.3 口服营养补充护理

发放宣教手册，讲解口服的优点、配置方法、服用时间、储存方式。填写口服肠内营养依从性调查表，观察患者口服的实际量、时间、大便的次数、性质、耐受性等情况，及时沟通。患者口服肠内营养依从性7分（满分8分），无不适。

2.2 以目标为导向的功能锻炼

早期活动是ERAS核心环节，规范化的早期活动能够达到快速康复的目的[2]。术后24小时内根据患者耐受情况，制定活动的目标，包括上肢握拳、屈伸肘、旋肩、抬臂，胸部的深呼吸、有效咳嗽咳痰，臀运动。

2.3 疼痛护理

术前教会患者采用疼痛数字评分量表(Numerical Rating Scale,NRS)2002，自我评估，如疼痛评分≥4分时，及时和医护人员沟通。术后请疼痛科会诊使用多模式镇痛，镇痛泵和氟比洛芬脂50 mg静脉推注q8h。在患者活动前予预防性镇痛加大镇痛泵药物使用及剂量，提高患者的舒适感和下床活动的依从性。

2.4 并发症观察和预防

肝切除术后48小时最常见的并发症是出血。出血也是胃癌术后24小时、4～6日、10～20日可能发生的并发症。患者术后Caprini血栓评估达高危风险，需采用基本、物理、药物等三种方法进行预防。患者术后出血风险和VTE风险并存，术后严密观察患者的生命体征、引流的情况、并监测D-二聚体、凝血功能、下肢彩超等情况[3]。如发生突发胸闷、呼吸困难、晕厥、胸痛等情况应引起重视，完善相关检查排除肺栓塞的可能。

3 小 结

同时性重复癌发生率低，患者肝胃联合脏器切除并伴有肝硬化，术后并发营养不良、血栓、疼痛及并发症的概率高。本案例使用积极精细化营养支持使患者各营养指标相对术前下降不明显，以目标为导向的功能锻炼加快患者的恢复，teach-back宣教方式让患者主动参与管道管理，多种疼痛评估方法结合多模式疼痛干预措施使患者疼痛评分维持在1～2分，严密观察术后并发症的发生并妥善预防，通过多学科的合作患者术后恢复顺利无并发症发生达到ERAS效果。