下肢闭塞性动脉硬化患者的疼痛管理

程 敏 郑培培 岳文静

山东第一医科大学第一附属医院血管外科，山东 济南 250014

下肢闭塞性动脉硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）是全身性动脉粥样硬化病变在下肢动脉的表现，由于病变肢体血液供应不足，临床常表现为下肢麻木、间歇性跛行、疼痛等，严重时患者甚至在睡觉中痛醒，或抱膝而坐、彻夜难眠，给患者带来痛苦，严重影响患者的身心健康，降低生活质量[1]。在临床护理实践中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压的第5 生命体征，且日益受到重视[2]。有效缓解ASO 患者疼痛也成为人文护理的重要要求与体现之一。本文就下肢ASO 的疼痛管理进行综述，以期为减轻下肢动脉硬化闭塞症患者疼痛，制订相关干预措施提供依据。

1 疼痛的评估

1.1 评估内容

评估ASO 患者疼痛的强度、部位、性质、出现时间、持续时间、发作频率、加重及缓解因素；评估ASO患者疾病严重程度、年龄、社会文化背景、社会支持、心理状态及用药史。

1.2 评估方法

临床常用的疼痛评估工具有数字疼痛分级法（numerical rating scale， NRS）、主诉疼痛程度分级法（verbal rating scale， VRS）、视觉模拟法（visual analogue scale， VAS）、长海痛尺、Wong-Baker 面部表情疼痛量表（faces pain scale-revised， FPS-R）[3]，该5 种评估工具都可用于ASO患者的疼痛评估，对患者进行疼痛评估时，也可联合使用几种量表，由护士根据患者特点选择其首选的量表并固定使用该量表为其进行疼痛评估。

2 疼痛的治疗

2.1 西医治疗

2.1.1 解痉、改善微循环

临床常用盐酸罂粟碱，解除血管痉挛，促进侧支循环建立，改善患肢血运，缓解疼痛。前列地尔注射液、盐酸沙格雷酯片（安步乐克）、贝前列素钠片，用于治疗慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍[4-5]。王军[6]使用山莨菪碱直接进行股动脉注射，能够扩张动脉，加快血流，改善ASO 患者缺血及疼痛症状。

2.1.2 镇痛

ASO 患者的镇痛治疗常规遵循世界卫生组织癌痛止痛三阶梯原则：第1 阶梯使用非甾体类抗炎镇痛药，效果不佳开始第2 阶梯，即弱阿片类镇痛药；治疗效果仍不佳，则使用第3 阶梯，即强阿片类镇痛药物。此外，还可将镇痛药配方混合后置于自控静脉镇痛泵（patient control analgesia， PCA）内，根据患者疼痛情况自我调节用药[7]。

2.1.3 联合麻醉药物的镇痛治疗

给予ASO 患者止痛药微量泵，通过硬膜外腔给药方式，使镇痛更具针对性、效果更持久[8]。现临床常用麻醉治疗联合腰交感神经调制降低下肢动脉的交感效应，使血管扩张、增加血流、改善血液循环，有助于缓解ASO 患者疼痛[9]。

2.2 中医治疗

2.2.1 中药方剂

ASO 属于中医学“脱疽”范畴，可按不同证型[6]分别采用阳和汤加减、桃红四物汤加减、四妙勇安汤加减、顾步汤加减、黄芪鳖甲汤加减，有利于改善ASO 患者缺血症状，减轻疼痛。

2.2.2 中药外用浸泡

吴月枝等[10]使用中药方剂“活血化瘀方”、“益气养阴，活血通络中药”、“拂痛外洗方”为ASO 患者浸泡、外敷下肢作为辅助治疗，可降低患者静息痛发作频次，减少每次疼痛发作的持续时间。

2.2.3 穴位注射

穴位注射常选用足三里、三阴交、阳陵泉、丰隆等穴位，应用丹参注射液、当归注射液、654-Ⅱ注射液、维生素B1、B12、地塞米松、0.5%普鲁卡因，扩张周围血管，改善微循环，减轻疼痛[11]。

2.2.4 经络腧穴按摩

采用按、摩、推、拿、揉、捏、点、叩击等手法，重点按压足三里、阳陵泉、承山、三阴交、太冲等腧穴，达到疏通下肢气血经络，起到治疗作用[12]。

2.2.5 耳穴压豆

中医认为，疼痛是由于经络、气血不通而致。郭东梅[13]对脉络热毒证ASO 患者取神门、交感、下肢(单耳)，用王不留行籽进行耳穴埋豆法止痛，止痛疗效确切。

2.2.6 艾灸

艾灸可温经散寒、消瘀散结，对ASO 患者的疼痛有较好的疗效[14]，一般选取患肢足三里穴位进行回旋灸。

3 疼痛护理

3.1 生活饮食护理

大多数下肢ASO 患者有长期吸烟史，吸烟会加重外周动脉缺血，因此，需向患者及家属讲解绝对戒烟的必要性及有效方法，并进行有力监督[15]。日常需保证营养均衡，以高蛋白、低盐、低脂、低糖饮食为主，忌辛辣、刺激、油腻食物，鼓励多吃新鲜蔬菜、水果补充维生素，以维持血管平滑肌弹性。

3.2 患肢护理

加强患肢血运观察，监测患肢皮温、颜色、感知觉、动脉搏动情况，若出现皮温降低、颜色苍白、脉搏减弱甚至消失，应立即报告医师。避免患肢劳累、受伤，注意修剪趾甲和下肢保暖，可穿棉腿套或加盖棉被。采取端坐患肢下垂的体位可使下肢的血流增加，有利于缺血组织的血液供应，减轻疼痛。如果患肢发生了溃疡及坏疽，应加强局部换药[6]，足趾间塞入纱布或棉球，将二趾分开，避免摩擦，减轻疼痛。如果患肢溃疡面积较大，可予以支被架支起被子，避免被子直接覆盖患肢带来疼痛。

3.3 用药护理

护理人员要熟知ASO 常用药物的作用机理及不良反应，对患者做好用药健康指导。前列地尔、罂粟碱易引起注射部位发红、肿胀或疼痛，在用药过程中应加强巡视，重视患者主诉，发现问题及时处理。在护理使用镇痛泵的ASO 患者时，要保持穿刺处敷料清洁干燥，注意有无红肿渗出，保持管路通畅。医护人员要动态评估患者疼痛的性质、频率和持续时间，有效评价用药后效果，对止痛药物的应用进行合理安排。临床常用非阿片药物，包括布洛芬、对乙酰氨基酚等；阿片类药物有可待因、吗啡、杜冷丁、芬太尼等；对于阿片类药物的不良反应，要提前向患者说明并采取相应预防措施。吗啡、杜冷丁最明显的不良反应为呼吸抑制，尤其是吗啡，可引起嗜睡、头晕、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸困难等，频繁使用可致瘾。当患者出现恶心、呕吐时，可给予止吐对症处理等。当出现便秘时，可使用缓泻剂或给予灌肠[16]。当出现谵妄或幻觉时，应当减少药物用量来缓解。当出现排尿困难时，可先使用热敷、听流水声、按摩等进行诱导排尿，诱导无效则给予导尿。当出现呼吸抑制时，应减少药物用量，必要时使用纳络酮来醒脑治疗[17]。

3.4 功能锻炼

指导ASO 患者循序渐进的肢体锻炼，可以促进血液循环，有利于侧支循环的建立和开放，适用于ASO 轻微症状期和间歇性跛行期，但禁用于ASO 静息痛期和溃疡坏死期。如Buerger 运动[18]：先平卧抬高患肢45°以上，维持1～2 min，再在床边下垂2～3 min，然后放置水平位2 min，并作足部旋转、伸屈活动， 反复活动20 min，每天数次。此外，鼓励能行走的患者进行行走锻炼等，每次30 min，每天2 次，需要护士或家属陪同，锻炼强度需根据患者自身情况量力而行，避免运动过度造成组织耗氧量增加而加剧疼痛。

3.5 中医护理

中药熏洗时需室温适宜，严格控制好熏洗液温度，空腹及饱餐后不宜进行中药足浴，皮肤有破损和感染、开放性损伤者不可浴足。为患者行穴位注射时要取穴准确，严格消毒，如果患肢明显肿胀，穴位附近有炎性反应时，则不宜进行穴位注射。艾灸程度以局部皮肤温热感、潮红为度，治疗期间需经常询问患者感受，以免发生烫伤。耳穴压豆疗效确切、操作简便、不良反应小，适宜在临床工作中广泛开展，但需注意观察埋豆处皮肤情况，避免发生破损。

3.6 心理护理

ASO患者常因剧烈疼痛及担心疾病预后而产生恐惧、焦虑、烦躁等不良情绪，因此做好患者的心理护理尤为重要。常用的方法包括认知行为疗法、放松技术和暗示疗法[19]，（1）认知行为疗法，对患者进行疾病和疼痛相关知识的健康指导，正确恰当解答患者问题，纠正患者对疾病的认知偏差，提高其战胜疾病的信心；注意力转移及行为训练，鼓励患者进行力所能及的爱好、习惯等活动，转移对疼痛的注意力，提高心理承受力，减轻疼痛症状；（2）放松技术，根据患者的受教育程度、文化背景、年龄及兴趣，通过看电视、听收音机、看书看报、听音乐或交谈等方式分散注意力[20]，减轻疼痛聚焦，让患者对疼痛行为进行自我控制，以达到精神放松，“忽视”疼痛的感觉；（3）暗示疗法，通过积极暗示患者来解除焦虑等负面情绪，以减轻疼痛，增强镇痛疗效。此外，有条件的医院还可以由心理咨询师为有明显焦虑、抑郁症状的ASO 患者进行心理干预[21]。

随着医疗技术的不断进展，ASO 患者的疼痛治疗方案也不断更新进步，除了医师针对性的治疗，护理人员在ASO 患者的疼痛管理中也起着不可忽视的作用。护理人员除了做好ASO 患者的日常护理及健康指导之外，还需使用合适的疼痛评估工具对患者的疼痛及时做出正确评估，与医师及时沟通，共同制订出适于患者的个体化止痛方案，综合运用多种方法进行护理，从而最大限度地减轻患者疼痛，促进身心健康，提高生活质量。