经皮射频微创治疗伴深静脉瓣膜功能不全的下肢静脉曲张患者的临床疗效

宋小军 刘志丽 曾 嵘 邵 江 郑月宏 叶 炜

中国医学科学院北京协和医院血管外科，北京 100730

下肢静脉曲张是常见的周围血管疾病，可导致下肢水肿、色素沉着、浅静脉炎性反应甚至反复下肢溃疡等一系列症状[1]。传统的大隐静脉高位结扎+剥脱的手术方案是在神经阻滞麻醉或全身麻醉情况下进行，且手术创伤大，目前已逐渐被经皮热消融微创治疗替代。经皮热消融微创治疗主要包括射频消融和激光两种方案，可通过局部麻醉、日间手术取得令人满意的临床疗效；而其中射频消融以操作简单、无需大隐静脉近端结扎及主干闭合效果确切等优势逐渐受到重视。对于伴有深静脉瓣膜功能不全（deep vein insufficient，DVI）的下肢静脉曲张的手术效果及术后深静脉血栓形成等并发症情况目前仍无定论，而微创治疗方案更不明确。本研究探讨经皮射频微创治疗伴有DVI 的下肢静脉曲张的临床疗效，为以后治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国医学科学院北京协和医院2018 年01～12月行经皮射频微创治疗下肢静脉曲张患者312例（383条肢体）。所有患者均在术前进行下肢深静脉多普勒超声评价深静脉瓣膜功能，84例（102条肢体）患者有一个部位以上的DVI，返流时间大于1s；其中59例（59条肢体）完成了术后12个月的随访和超声检查，纳入本研究。59例患者，男性20例，女性39例，平均年龄（58.0±11.7）岁，平均体重指数（body mass index，BMI）（25.0±2.8） kg/m²；右下肢27例，左下肢32例；1例有陈旧性肌间静脉血栓史；13例合并糖尿病。7例患者为大隐静脉术后复发，其中6例为传统剥脱手术，1例为激光治疗。21例患者有直系亲属患静脉曲张的家族史。

1.2 方法

1.2.1 下肢静脉彩色多普勒超声

术前应用彩色多普勒超声明确患肢的深静脉通畅情况及瓣膜功能情况，测定返流时间；查看股隐瓣膜返流情况，测定返流时间；对于存在小隐静脉功能不全者，测定小隐静脉返流时间；对于存在病理性穿支静脉者，标记并予记录。

下肢深静脉超声显示，股总静脉瓣膜返流39例，股浅静脉返流12例，腘静脉返流1例，股总静脉合并股浅静脉返流4例，股总静脉合并股浅静脉、腘静脉返流3例。1例患者存在陈旧性肌间静脉血栓。59例患者均存在股隐静脉瓣膜功能不全，返流时间1～10s；另有2例合并小隐静脉瓣膜返流，17例合并穿支静脉返流即病理性穿支静脉。

1.2.2 手术方法

59例患者均在局部麻醉下使用静脉腔内射频闭合导管处理大隐静脉主干；2例同期射频消融处理小隐静脉主干；17例患者同期处理病理性穿支静脉，5例采用静脉腔内射频闭合导管处理，12例采用超声指导下注射泡沫硬化剂（聚桂醇 1：3）处理。所有患者小腿处的浅层交通静脉选择性点式剥脱+泡沫硬化剂注射处理。

1.2.3 抗凝及抗血小板治疗

术后根据患者实际情况进行抗凝、抗血小板治疗。对于有既往静脉血栓史、BMI ＞28 kg/m²患者给予利伐沙班10 mg/d，连续10 d 预防抗凝治疗。对于因其他疾病（如房颤）需要长期治疗性抗凝的患者，术前不停抗凝药物，术后当天继续原抗凝治疗方案。因其他原因必须使用抗血小板药物（如动脉支架）者，也不停用抗血小板药物。术后10例患者给予预防性抗凝治疗，2例患者维持术前的治疗性抗凝方案未中止，4例患者维持抗血小板治疗未中止。术后针对出现血栓性事件的患者进行治疗性抗凝。

1.2.4 术后加压治疗

手术完成后即刻使用自粘性弹性绷带加压包扎，术后48小时换为2 级长筒弹力袜。未应用硬化剂注射治疗的患者连续24小时压力治疗（不超过72小时），使用硬化剂者连续压力治疗7 天；其后非强制性站立位加压治疗。

1.3 随访

所有患者术后当天出院，术后3～5 天在门诊进行术后首次随访。主要随访内容包括应用射频消融的静脉闭合临床效果，有无深静脉血栓形成、血栓性浅静脉炎、伤口瘀斑等并发症发生。术后12个月再次采用彩色多普勒超声查看患肢深静脉通畅及瓣膜功能情况，并查看手术处理的大隐静脉/小隐静脉主干、病理性穿支静脉再通情况。

1.4 生活质量评分

术前、术后12个月采用两种生活质量评分量表对患者进行评估，慢性静脉功能不全生活质量调查表（chronic venous insuficiency quality of life questionnaire，CIVIQ），静脉临床严重程度评分表（venous clinical severity score，VCSS），两个量表具有良好的信效度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计数资料以n（%）表示；计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验；非正态分布资料使用中位数的四分位数间距M（P25，P75）表示，术前及术后12个月比较采用Mann-Whitney U 检验；P＜0.05 时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效及并发症

59例患者手术均成功，术后3～5 天第1 次随访，经皮射频微创治疗的静脉主干均获得有效闭合，无新发深静脉血栓形成，伤口愈合良好。3例患者出现硬化剂相关性血栓性静脉炎，2例患者出现热相关性大隐静脉主干血栓，此5例患者经抗凝治疗2 周后好转。5例患者出现热消融相关性瘀斑，未作特殊处理。

2.2 患肢静脉多普勒彩色超声结果

术后12个月，1例患者新发肌间静脉血栓，因患者无症状故未作特殊治疗。21例患者深静脉瓣膜返流时间较术前减少。大隐静脉主干再通1例，小隐静脉主干再通0例，病理性穿支静脉再通3例。59例患者术前的深静脉瓣膜返流时间（4.48±1.72）s，而术后12个月为（3.94±1.85）s，差异有统计学意义（t=0.160，P=0.0006）。

2.3 生活质量评分比较

59例患者术前CIVIQ 评分为 22～70分，中位数63（47，67）分；术后12个月CIVIQ 评分为45～70分，中位数68（64，70）分；术前 VCSS 评分为2～26分，中位数7（4，11）分；术后12个月VCSS 评分为0～12分，中位数3（1，4）分；术后12个月59例患者CIVIQ 和VCSS 评分与术前比较，差异有统计学意义（U=4.45、6.13，P＜0.01）。

3 讨论

微创手术治疗下肢静脉曲张是目前的常用方法，以射频和激光为主要治疗方法的热消融闭合静脉主干[1-2]。微创治疗以超声指导下的肿胀麻醉液注射和返流部位定位为主要技术特点，具备创伤小、恢复快和日间手术等优点。临床上，下肢静脉曲张患者常伴有浅静脉返流或深静脉返流或同时存在，甚至伴有穿支静脉返流，使得患者症状加剧，迫切需要治疗。但是，下肢静脉曲张患者合并有DVI，如果单纯进行浅静脉手术治疗，在有效缓解症状的同时能否增加静脉曲张复发概率和增加下肢深静脉血栓形成存在争议[3-4]。从技术细节上考虑，经皮射频消融治疗为保护腹壁浅静脉入口，导管头端位于股隐静脉交界远端2cm 处，股隐静脉瓣膜均位于此2cm 范围内而不受经皮射频消融影响。由于经皮射频消融手术不进行大隐静脉主干根部结扎，而股总静脉瓣膜位于股隐静脉瓣膜的近心端，是否会因为股总静脉瓣膜返流而使没有闭合的股隐静脉瓣膜处持续存在高压，从而增加大隐静脉主干闭合不完全?另外，患者会因为股隐静脉瓣膜未闭合致副隐静脉压力增高，导致远期静脉曲张复发率增加[5]?

本研究59例患者术后12个月随访显示，大隐静脉主干闭合率为98.3%（58/59），与 Jindeel[6]研究结果基本相同。在临床实践中，若患者的副隐静脉入口位于射频导管近心端，虽然射频激发起始部位在股隐静脉交界2cm 处，可通过肿胀麻醉液将近端的大隐静脉主干压迫闭合，以利于射频导管热传导至该部分静脉使其闭合，增加副隐静脉入口处的闭合率；还可通过增加射频次数以增加闭合效率。

浅静脉曲张合并DVI 者，其静脉分类系统即临床症状、病因学、解剖学、病理生理学（clinical etiological anatomical pathophysiology，CEAP）[7]分级通常相对于单纯大隐静脉曲张者分级更高，下肢肿胀、色素沉着甚至溃疡的发生率显著增高。多名研究者通过分析大隐静脉曲张术后复发的病例，发现DVI 者比例较高为17.65%～60.27%[8-11]；故对于伴有DVI 的浅静脉曲张患者是否单纯进行浅静脉手术，目前仍存在争议。本研究结果显示，对于伴有DVI 的浅静脉曲张患者，单纯行浅静脉曲张的微创治疗，术后的深静脉瓣膜返流时间有所减少，肿胀等相关症状明显减轻，生活质量评分均有显著改善。赵军和董国祥[3]也证实单纯浅静脉手术可以改善深静脉瓣膜返流情况，与本研究结果相似。

严重的下肢静脉高压性症状，如严重的色素沉着、脂膜炎、静脉炎溃疡，多是因为合并有病理性穿支静脉所致。尤其当合并有DVI 时，如果不有效关闭病理性穿支静脉，深静脉压力可能会通过该穿支静脉返流传递压力至足踝区。若深静脉压力高于浅静脉，这种情况可能导致浅静脉曲张复发率增加及静脉高压性症状加重[12]。故本研究认为，对于有DVI 的浅静脉曲张患者，在闭合大隐静脉主干以外，必须对病理性穿支静脉进行有效闭合。病理性穿支静脉的关闭方法有很多种，本研究使用超声指导下泡沫硬化剂注射和射频消融两种方法。经皮射频消融操作更为方便、闭合效果更佳，但是学习曲线较长；而硬化剂注射的技术入门相对简单，但注射时一定需要在超声指导下小心进行，避免注射过快、剂量过大，导致深静脉血栓发生的危险。本研究术后显示，肌间静脉血栓形成的病例即为硬化剂注射病例，需要注意。

本研究的局限性在于病例数相对较少，未做平行对照研究，观察时间还不够长，对于远期静脉曲张复发的结论尚不足以给出有效证据，需要更多的研究来验证。

综上所述，伴有DVI 的下肢浅静脉曲张患者行经皮射频治疗可获得满意的1 年期疗效，并且术侧肢体的深静脉瓣膜返流时间较术前减少。