百草枯案例在高职护理呼吸衰竭教学中的应用

朱孔利，安东清，谢莉莉

（1.江苏省南通卫生高等职业技术学校，江苏南通226010；2.大华医院，上海200237）

0 引言

五年制高职护理学生二年级上半学期学习“人体病理基础”课程，本课程包括“病理学”和“病理生理学”两部分内容，呼吸衰竭在“病理生理学”中的器官衰竭模块，在教材的最后部分，教材前面与其相关的内容有炎症、缺氧、酸碱平衡紊乱、慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病等，所以呼吸衰竭是各种肺部疾病进展的最严重阶段，是由外呼吸功能障碍导致的缺氧或（和）二氧化碳分压升高的病理过程。呼吸衰竭的原因和机制比较复杂，涉及呼吸系统的解剖结构和生理功能，掌握肺部的正常结构和功能是学习呼吸衰竭的基础，但学生往往在学习呼吸衰竭时已经遗忘了先前所学解剖生理内容，所以学习起来比较被动，课程理论性较强，课堂显得枯燥无趣。因此，如何调动学生学习呼吸衰竭的热情和激情，培养学生学习临床思维和护理人文的渗透已是急待解决的问题。

1 背景

百草枯是一种高效、广谱除草剂，使用较广泛［1］。若使用不当可造成急性中毒，误服后病死率极高，约50%～70%［2］。百草枯中毒缺乏有效解毒剂，在我国已经成为继有机磷农药中毒之后的第二种常见农药中毒［3］。百草枯的靶器官是肺，短期内不会有大的症状出现，主要是胃黏膜灼伤引起胃痛，后期肺的功能会越来越差，逐步纤维化，最后呼吸衰竭而死。

五年制高职护理二年级学生正值青春叛逆期，独立意识强，但自控力能力差，容易受到外界不良环境的影响，阅历浅，心理承受力弱，人际沟通不良，专业认同感不足，做事容易冲动，不注意方式方法，不考虑后果，对美丑善恶分辨不清，还没有形成成熟的人生观、价值观和世界观，引导和帮助学生形成良好的职业认同感，对应对方式（解决问题、求助）的提高具有积极效应［4］。喜欢轻松的学习方式，团队合作意识薄弱。自尊心较强，经常会与老师或家长产生分歧，迫切希望摆脱成人的监护，又渴望被认同，处于独立和依赖的矛盾中。

护士现状：随着护理技术的日益更新，作为专科护士新仪器、新理论和新操作都需要学习掌握。而且现在护患关系非常紧张，患者对医护的期望值与实际的服务不相匹配。五年制高职护生为“00”后独生子女，所以把控好沟通和交流，对护理工作能否及时有效地开展起着至关重要的作用［5］。医疗单位不定期开展基础知识、基本理论和基本技能以及危重症监护抢救技术的培训和考试，作为护士考核的标准。注重课堂教育启发，培养护生对患者的爱心、同情心和责任心，树立职业责任感和荣誉感。

2 研究对象

选取2018级高职护理学生203人，根据组间同质、组内异质的原则分成小组，每组7～8人。采用百草枯中毒案例教学。

3 教学过程

3.1 课前准备

（1）教师将难点和重点录制成学习视频上传到学习通平台，主要包括呼吸衰竭的分型、原因机制及机体功能代谢变化。

（2）设计学习任务单，该任务单主要以基础理论题为主，上传课前测验到平台备用。

（3）发放百草枯中毒案例并提出问题：根据百草枯中毒肺部病理变化分析呼吸衰竭的机制及类型可能有哪些？Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭各能引起哪种类型的酸碱平衡紊乱？呼吸衰竭时患者的呼吸系统、循环系统有何变化？何为二氧化碳麻醉？何为肺性脑病？呼吸衰竭时肾功能和胃肠有何变化？思考案例中中毒女孩的行为最终伤害了谁？你有何感想？

（4）要求学生利用学校多媒体或手机等移动设备自主观看学习视频，完成学习任务单。

3.2 课中

（1）利用学习通平台进行课前测试，教师了解学生的课前预习情况，以便课中灵活调整教学进度。

（2）遴选3名学生分别扮演医生、中毒女孩和她的母亲，运用角色扮演再现案例情节。

（3）根据百草枯中毒肺部病理变化，各小组分析以下问题：①肺泡上皮细胞变性、坏死可能导致哪种类型的呼吸衰竭？发生机制是什么？肺泡上皮细胞变性、坏死、脱落可使肺泡膜面积减少，弥散障碍，引起肺换气功能障碍，由于二氧化碳的弥散能力比氧大20倍，所以肺泡膜的病变对二氧化碳的弥散影响较小，故单纯弥散功能障碍时，往往仅有氧分压降低，多为Ⅰ型呼吸衰竭。②肺泡腔内出血可能导致哪种类型的呼吸衰竭？发生机制是什么？肺泡腔内出血可导致肺泡膜厚度增加，增大弥散距离，气体弥散速度减慢，也属于Ⅰ型呼吸衰竭，原理同上。③肺泡透明膜是如何形成的？肺泡透明膜形成可能导致哪种类型的呼吸衰竭？发生机制是什么？呼吸衰竭时引起缺氧，肺泡壁毛细血管在缺氧情况下扩张，通透性增高，血管中的纤维蛋白渗出到肺泡内表面形成透明膜。透明膜形成使肺泡膜厚度增加，增大弥散距离，属于Ⅰ型呼吸衰竭。④什么是肺纤维化？肺纤维化对肺功能有何影响？肺泡上皮细胞变性坏死后，机体进行了自我修复，修复的结果就是肺组织异常增生形成瘢痕，肺组织变硬。对肺功能造成的损伤如下：a.导致肺泡扩张受限制，属于Ⅱ型呼吸衰竭。b.导致呼吸膜厚度增加，引起Ⅰ型呼吸衰竭。c.引起通气血流比例失调，导致Ⅰ型呼吸衰竭，严重时也可为Ⅱ型呼吸衰竭。⑤Ⅰ型呼吸衰竭可引起代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒；Ⅱ型呼吸衰竭可引起代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。酸中毒还可导致高钾血症。⑥呼吸系统的变化依据低氧血症和高碳酸血症的程度而定，若动脉血二氧化碳分压大于10.67 kPa则直接抑制呼吸中枢，导致呼吸暂停。⑦轻度的血氧分压降低和二氧化碳分压升高可兴奋心血管中枢，使心率加快、心肌收缩力增强，外周血管收缩，心输出量增加；严重缺氧和二氧化碳潴留可直接抑制心血管中枢导致血压下降、心肌收缩力下降和心律失常。慢性肺部疾病引起的缺氧和二氧化碳潴留可使肺小动脉收缩导致肺动脉高压，引起右心衰竭，即肺源性心脏病。⑧脑对缺氧最敏感，血氧分压低于5.33～6.67 kPa以下时，会引起一系列神经精神症状。二氧化碳分压超过10.67 kPa时，出现头痛头晕、烦躁不安、精神错乱、昏迷等，称二氧化碳麻醉。由呼吸衰竭引起的脑功能障碍称为肺性脑病。⑨缺氧和二氧化碳潴留反射性引起肾血管收缩，肾血流减少，尿中出现蛋白、管型等，重者发生急性肾衰竭。⑩严重缺氧和二氧化碳潴留使胃肠血管收缩，胃酸分泌增多，出现胃肠黏膜糜烂、坏死、出血和溃疡。

（4）小组讨论百草枯案例中中毒女孩因一时赌气服用了百草枯，目的只是想制造惊吓，但却弄假成真，造成无法挽回的结局，谈谈自己的感想。生命没有两次，珍爱生命，学会感恩！感恩父母，感恩老师，感恩身边的每一个人！学会化解矛盾的方法，寻求父母老师或心理医生的帮助。

（5）小组互评，老师评价总结，对薄弱点布置二次任务。呼吸衰竭的机制如图1所示。

3.3 课后

学生通过面对面、QQ、微信、学习通等途径进行提问，教师解答。反思课堂中教学环节和内容的把控情况。组织学生课后召开“珍惜生命，学会感恩”主题班会。再次利用百草枯案例提炼知识点，情感升华。课外拓展：I型和II型呼吸衰竭患者氧疗时吸氧浓度相同么？把各组观点发至QQ群讨论。

4 教学评价

课程结束后对学生进行问卷调查，发放203份调查问卷，收回203份，回收率100%。调查结果显示：91%学生认为百草枯案例可使呼吸衰竭的病因和机制简单化。95%学生认为能提升护理人文素养，99%学生认为案例对自己有警戒教育作用。97%学生可学到学会处理矛盾的方法，89%学生认为串联解剖、生理、病理知识，利于知识迁移。92%学生认为点对点分析问题，突出重点。86%学生认为能增强团结合作能力。80%学生认为可提升对患者的同理心和同情心，如表1所示。

5 讨论

图1 呼吸衰竭机制

表1 2018级高职护理学生对百草枯案例教学评价

“人体病理基础”是五年制高职护理专业的主干课程，是联系基础医学和临床医学的桥梁，为专业课程提供衔接平台。它的任务是研究疾病的发生、发展及转归的规律，阐析疾病的本质。五年制高职护生应具备处理常见病和多发病、开展健康教育的能力，需要护生正确认识各种疾病的本质及发生发展规律。学习“人体病理基础”要树立正确的健康观和疾病观。

在以往教学中，认识呼吸衰竭的方式就是理论讲解和普通案例（肺心病导致呼吸衰竭）相结合，案例千篇一律，没有创新性，给学生的印象不深刻，学生处于被动学习中。本次课程选用百草枯中毒案例，案例中女孩年龄、身份、说话口吻和思维模式与高职护理学生均相仿，有代表意义。百草枯中毒案例不仅激发学生积极主动进行探究，清晰阐释呼吸衰竭的发生机制和临床病理变化，还增加了对学生的人文教育，比如重视生命、学会感恩、孝敬父母、宽容待人，尝试多种解决问题的方法等。通过情感教育，培养学生尊重理解关爱病人，潜移默化中学会做人、做事，提高其综合素质，教学过程中学生参与角色扮演进行职业体验，护患互换，亲自体会案例中的人物情节，学生参与性极高，表现力较强，提高了学生的学习主体性与主动性。可见，在教学中，应从学生实际出发，灵活选用合适的、典型并新颖的案例，在教学中可以发挥积极的促进作用，可提高教学效果。

五年制高职护生在学习能力和心理素质方面具有其独特的特点，她们即将走上服务一线的高强度工作岗位，面对生死病痛，需要的不仅是扎实的理论技能，同理心和同情心同样不可或缺，甚至更为重要。教师在教学过程中，需要适时改进教学方法，敢于突破，勇于创新，寻找更加适合的教学方法和资源，提高学生学习兴趣和教学质量。今后在“人体病理基础”课程的其他章节中，将继续探究更加适合的案例用于教学中，注重临床思维和人文关怀能力的培养。