布托啡诺对止血带致肢体缺血-再灌注损伤的影响分析

郑紫磊，杨 青，李海英，邓 婧

(1.张家口市第二医院麻醉科，河北 张家口 075000；2.张家口市第一医院麻醉科，河北 张家口 075000)

下肢胫腓骨骨折术中出血较多，临床常用止血带术中止血，以保持术野清晰，但止血带充气后可减少患肢血供，引起组织缺血，当松止血带恢复血供时，会引起患肢缺血-再灌注损伤，使术后患肢炎性疼痛加剧，修复功能减弱。布托啡诺是近年来抵抗寒战的较好药物[1]，对松止血带引起的寒战尤为见效，也有研究表明布托啡诺预处理对小鼠心肌缺血-再灌注损伤有保护作用[2]。我们探讨了布托啡诺减轻胫腓骨骨折手术止血带诱发肢体缺血-再灌注损伤的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019-05—2020-05月于张家口市第二医院行腰硬联合麻醉下单侧胫腓骨骨折内固定术的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄40～60岁。随机分为布托啡诺组和对照组各30例，布托啡诺组中男18例，女12例；平均年龄(55.9±5.2)岁；体质量指数(22.3±1.6)kg/m2。对照组中男16例，女14例；平均年龄(57.1±5.8)岁；体质量指数(23.5±1.5)kg/m2。2组患者年龄、性别、体质量指数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理学委员会审核批准；患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者术前常规禁食水，入室后开放液路，静脉输注乳酸钠林格氏液，面罩6 L·min-1吸氧，连续监测心电图、脉搏氧及无创血压。取患肢在上侧卧位，于L2～3行腰硬联合麻醉，0.5%盐酸罗哌卡因2 mL，硬膜外置管后取平卧位。布托啡诺组在止血带充气前10 min给予布托啡诺1 mg静脉入壶，60滴·min-1；对照组不给，输液速度同布托啡诺组。止血带压力为收缩压+100 mmHg，止血带最长维持90 min后放松，止血带充气前5 min(T0)，松止血带后5(T1)、30(T2)、60 min(T3)4个时点抽取患肢股静脉血4 mL，3 000 r·min-1离心取上清液。使用南京建成生物工程研究所提供试剂盒，硫代巴比妥酸法测定MDA含量，黄嘌呤氧化酶法测定SOD活性，酶联免疫吸附试验测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白介素-8(IL-8)的水平。所有患者应用止血带期间血流动力学均平稳，脉搏氧95%以上。

1.3 统计学方法

2 结 果

布托啡诺组应用止血带时间(82.3±7.9)min，对照组应用止血带时间(81.6±8.9)min，差异无统计学意义(P>0.05)。

2组间患者T0时刻MDA含量、SOD活性、TNF-α和IL-8水平差异无统计学意义(P>0.05)；与T0时点比较，2组T1、T2、T3时点MDA含量、TNF-α和IL-8水平均明显升高，SOD活性明显降低(P<0.05)。在T1、T2、T3时点，布托啡诺组SOD活性明显高于对照组(P<0.05)，MAD含量、TNF-α和IL-8水平显著低于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 不同时点MDA、SOD及TNF-α和IL-8水平比较

3 讨 论

3.1 布托啡诺对止血带致缺血-再灌注损伤中MDA含量和SOD活性的影响

目前普遍认为组织缺血-再灌注可引起大量氧自由基产生进而导致细胞损伤[3-4]。有研究表明肢体缺血-再灌注损伤后，脂质过氧化产物明显增多，SOD mRNA表达明显减少[5]。缺血时细胞内氧化磷酸化水平下降，ADP、AMP增加，进一步形成次黄嘌呤；同时细胞内Ca2+增多，促使黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶。当肢体再灌注时，大量的氧在黄嘌呤氧化酶作用下，使次黄嘌呤氧化为黄嘌呤进一步氧化为尿酸，在此过程中可产生大量氧自由基。而过量的氧自由基生成可引起：①脂质过氧化损伤：氧自由基与膜不饱和脂肪酸结合，损伤生物膜，使膜的液态流动性下降，通透性升高，溶酶体膜异常，溶酶外漏；②共价键结合损伤：氧自由基既可作用于含巯基的氨基酸，促进蛋白质变性、酶失活；又作用于碳水化合物，使表面受体改变；还可作用于细胞间基质，使透明质酸降解、胶原蛋白交联等。过量的氧自由基通过上述机制可致肢体血清中MDA含量升高，SOD活性下降。MDA是脂质过氧化代谢产物，常作为氧自由基间接监测指标，SOD为超氧阴离子清除剂，可反映体内自由基清除系统的能力。本研究结果表明，布托啡诺可降低缺血-再灌注后患肢静脉血中MDA含量，提高SOD活性，发挥肢体缺血-再灌注损伤的保护作用，可能与其通过激活κ受体、减轻Ca2+超载、提高抗氧化能力有关。

3.2 布托啡诺对止血带致缺血-再灌注损伤中TNF-α和IL-8水平的影响

TNF-α是一种主要由活化的单核-巨噬细胞系统产生的早期促炎因子，表达水平升高提示机体存在局部或全身炎症反应[6]。IL-8是一种主要由巨噬细胞、上皮细胞分泌的细胞因子，主要生物学活性是吸引和激活中性粒细胞进而导致机体局部炎症反应。本研究中，患肢股静脉血中TNF-α、IL-8表达水平于T1、T2、T3时点较T0时点明显增高，表明止血带致下肢缺血-再灌注损伤导致TNF-α及IL-8水平升高，进而促进白细胞与内皮细胞的黏附和相互作用，使粒细胞向缺血-再灌注区域浸润而导致损伤。研究布托啡诺对心肌缺血-再灌注损伤的保护作用时证实，缺血-再灌注损伤后布托啡诺首先通过抑制TNF-α因子水平升高，进一步抑制IL-8因子水平升高，进而抑制促炎症细胞因子之间相互作用，打断“炎症级联反应”的发生，从而发挥对心肌缺血-再灌注损伤的保护作用[7]。本研究结果表明，T1、T2、T3时点布托啡诺组较对照组TNF-α和IL-8水平明显降低，说明在止血带致下肢缺血-再灌注之前入壶1 mg布托啡诺可减少机体氧化应激及炎症反应，减轻止血带致下肢缺血-再灌注损伤。酒石酸布托啡诺是一种人工合成的选择性阿片受体激动剂,布托啡诺可以与μ和κ受体结合,但药理学研究显示其对μ受体的结合作用较弱[8]。颜学滔等[9]研究布托啡诺联合κ阿片受体阻断剂Nor-BNI对心肌梗死的保护作用时证实，布托啡诺主要通过激活κ受体减轻心肌炎症反应，从而发挥心肌保护作用。本研究中T1、T2、T3时点布托啡诺组较对照组TNF-α及IL-8水平明显下降，表明布托啡诺的保护作用也可能与通过激活κ受体，抑制炎性因子释放有关。

综上,布托啡诺对胫腓骨骨折手术止血带诱发肢体缺血-再灌注损伤有积极保护作用，其保护机制可能与布托啡诺通过激活κ受体，减轻机体氧化应激或炎症反应有关。