溶脂法乳腔镜腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌临床效果分析

张江华，王海峰，尚培中，赵 臣，南润玲，刘 冰，张 伟，刘丽娟，胡 玮

(1.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院普通外科，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第二医院肛肠科，河北 张家口 075100)

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率呈逐年上升趋势[1]。乳腺癌的治疗主要以手术切除为主，辅以术后放化疗及内分泌治疗。由于乳腺癌常伴有腋窝淋巴结转移，因此在行乳腺癌改良根治术时，腋窝淋巴结清扫是其中重要的一环[2-3]。由于腋窝内有大量脂肪组织填充，常规腋窝淋巴结清扫(conventionally axillary lymph node dissection，CALND)术后并发症发生率高达34%～55%[4]。目前乳腺癌的治疗理念已从“最大耐受性治疗”向“最小有效性治疗”转变，如何在治疗疾病的同时，尽量减少患者的生理和心理创伤，是现代乳腺外科研究的热点。近年来，随着微创手术理念和技术的不断发展，乳腔镜腋窝淋巴结清扫术(mastoscopic axillary lymph node dissection，MALND)被逐渐应用于乳腺癌的治疗中，通过溶脂法吸除腋窝内的脂肪组织，腔镜的放大视野可清晰暴露腋窝内的解剖结构，有利于减少术后并发症[5-7]。然而，关于MALND的有效性及安全性目前尚存争议，本研究对我院收治的224例乳腺癌患者临床资料进行回顾性分析，探讨溶脂法MALND与CALND治疗乳腺癌的效果与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-02-2018-02月中国人民解放军陆军第八十一集团军医院手术治疗的乳腺癌患者224例，均为女性。纳入标准：①经病理活检或影像学检查诊断为乳腺癌；②患者知晓并自愿签署手术知情同意书；③具备常规腋窝淋巴结清扫指征；④无腋窝手术史；⑤临床检查、超声和X线检查腋窝淋巴结分级均≤N2；⑥肿大的淋巴结与腋血管、神经无明显黏连。排除标准：①合并高血压、糖尿病等严重慢性疾病；②合并其他恶性肿瘤或重大脏器疾病；③不具备乳腔镜腋窝淋巴结清扫指征。根据纳入和排除标准，将符合入组条件的224例患者根据手术方法分为MALND组和CALND组各112例，MALND组患者年龄30～65岁，平均(46.3±8.8)岁；临床分期：Ⅱ期105例、Ⅲ期7例。CALND组患者年龄28～66岁，平均(45.0±9.0)岁；临床分期：Ⅱ期104例、Ⅲ期8例。2组患者临床基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理学委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者术野消毒铺巾前，根据肿瘤大小在距其边缘0.5～1.0 cm处选择4～6个点施行真皮内注射纳米碳混悬注射液，每点注射0.15～0.25 mL，共1.0 mL，待30 min淋巴管和淋巴结黑染后开始手术。

MALND组：患侧上肢肩关节外展，采用屈肘悬吊位。将配置好的脂肪溶解液(蒸馏水250 mL、生理盐水250 mL、2%利多卡因20 mL和0.1%肾上腺素0.5 mL的混合液)300 mL多点分层注射于腋窝内；10～20 min后于腋中线与乳头水平交点上方1 cm处戳孔，置入吸引器呈放射状抽吸腋窝内溶化的脂肪；随后于原戳孔置入10 mm Trocar，接气腹机充入CO2建立气腔，压力维持在8～10 mmHg，置入10 mm 30°腔镜；直视下分别于腋前线胸大肌交界处和腋后线背阔肌交界处戳孔，置入5 mm Trocar，置入分离钳和电凝钩，分离并切断蜘蛛网样的纤维结缔组织，按照腔镜下腋窝淋巴结清扫的6步流程进行手术[8-9]：从气腔中央开始逐渐向腋窝顶部分离，寻找并确认腋静脉，剔除其前下方的脂肪淋巴结组织，然后向两侧、向下分离，完成Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结和胸大肌、胸小肌之间Rotter淋巴结的清扫。如第Ⅱ水平淋巴结有明显肿大，则进一步清扫第Ⅲ水平淋巴结。分离清扫过程中充分显露并保护肋间臂神经、胸内侧神经、胸长神经及胸背神经。将分离的脂肪和淋巴组织用套筒取出，蒸馏水反复冲洗腋窝腔，放置引流管，然后行乳房切除术。

CALND组：施行乳腺癌改良根治术，采用传统开放手术方式清扫Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结。

1.3 术后处理

将负压吸引瓶中的组织连同切除的标本一并送病理检查。术后引流量每日少于10 mL时拔除引流管。根据乳腺癌NCCN指南(第1版)[10]进行术后放化疗及内分泌治疗。

1.4 观察指标

①近期手术结果：包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后引流量、皮下积液、住院时间6项指标；②术后中期并发症：包括患侧上肢疼痛、水肿、皮肤感觉异常、肩关节活动障碍4项指标；③术后1年随访结果：统计患者肿瘤复发、转移情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者近期手术结果比较

MALND组与CALND组比较，手术时间长，术中出血量及术后引流量少，住院时间短，差异有统计学意义(P<0.05)；2组淋巴结清扫数目、术后皮下积液发生率差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 2组患者近期手术结果比较

2.2 2组患者术后患侧上肢并发症情况比较

MALND组术后患侧上肢疼痛、水肿、皮肤感觉异常、肩关节活动障碍发生率明显低于CALND组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 2组患者术后患侧上肢并发症情况比较 n(%)

2.3 术后随访

所有患者术后1年均获随访。MALND组腋窝复发1例(1/112，0.89%)，CALND组腋窝复发2例(2/112，1.79%)，组间差异无统计学意义(χ2=0.338，P=0.561)。2组患者随访期间均未发现远处转移。

3 讨 论

腋窝淋巴结清扫是手术治疗乳腺癌的重要步骤。CALND易损伤血管、神经以及淋巴组织，导致术后出现患侧上肢水肿、疼痛及皮肤感觉异常等并发症[11]，同时，胸前壁延续至腋窝的切口疤痕，不仅影响美观，还会限制肩关节活动，不利于患者术后康复锻炼，CALND已无法满足现代女性的生理和心理需求。1996年法国医生Howard首次运用溶脂法和腔镜技术对乳腺癌患者进行腋窝淋巴结清扫，取得了理想效果[12]，此后，MALND在国内外逐渐开展，其主要优势：①改变了传统乳腺癌的手术程序，简化了CALND的多项技术难点，发展了新的外科理念，在行乳房手术之前，先行淋巴结清扫，从而阻断了肿瘤细胞血液和淋巴扩散的途径[13]；②注入脂肪溶解液后，通过抽吸可去除腋窝内大量填充的脂肪组织，充气后可获得较好的操作空间，降低了淋巴结清扫的复杂性；③腔镜的局部放大作用使腋窝解剖结构显露更加清晰，对血管及神经识别、保护更加确切，从而最大程度地减少术中损伤和术后并发症的发生[14]；④手术切口小，疤痕隐蔽，具有良好的美容效果。

虽然MALND治疗乳腺癌越来越受到医患双方的青睐，但其有效性和安全性目前仍有一定的争议[15-16]。溶脂法是MALND建立操作空间最常用的方法，在吸脂过程中淋巴结形态可能遭到破坏，造成淋巴结肿瘤细胞种植转移，并影响术后淋巴结的病理解剖学研究；同时，在脂肪抽吸过程中，部分阳性淋巴结可能被吸除，不利于肿瘤的病理诊断及准确分期，从而影响后续的综合治疗[17-18]。本研究共纳入224例乳腺癌患者，结果显示MALND组术中出血量、术后引流量显著低于CALND组，住院时间明显短于CALND组，提示MALND在减轻手术创伤方面具有明显优势，患者术后恢复更快。但MALND组手术时间较CALND组长，可能的原因一方面是增加了溶脂等待时间和吸脂过程，另一方面乳腔镜开展早期技术操作尚未完全熟练[19-20]。后期我们发现，经过完整的学习曲线之后，MALND手术时间已较前明显缩短。溶脂和腔镜的放大作用克服了传统手术的不足，本研究结果显示，MALND组术后并发症总体发生率明显低于CALND组，MALND组术后上肢水肿、疼痛、皮肤感觉异常以及肩关节活动障碍等并发症的发生率都明显低于CALND组。腔镜下良好的暴露及微创的优势可能是减轻水肿的原因之一。我们发现，腔镜视野下肋间臂神经位置表浅、直径较粗、横跨于腋窝腔内，易于识别，因而不易损伤，有利于减少术后出现皮肤感觉异常[21]。MALND切口较小，不仅有利于减轻疼痛，也有利于减轻切口愈合后瘢痕挛缩，从而减轻对肩关节活动的影响。王德华等[22]研究发现，MALND组术后患者肩关节前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋等角度均明显高于CALND组，与本研究结果一致。此外，虽然本研究中MALND组皮下积液发生率低于CALND组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能是由于其他一些原因也会造成皮下积液，如BMI指数、术中热灼伤及分离器械的选择等[23-24]。

淋巴结清扫是否精准可靠是评价手术有效性和安全性的重要指标之一[25]。有研究报道，腔镜和常规腋窝淋巴结清扫获得的淋巴结数目并无明显差异[26-27]。裴俊烽等[28]观察了乳腔镜清扫对淋巴结病理形态的影响，包括结膜破裂、结囊分离、实质碎裂等，发现MALND并未增加病理形态淋巴结的数目和比例。为了避免上述情况，我们通过纳米碳淋巴示踪技术提高了对淋巴结、淋巴管的辨识能力，手术结束后将负压吸引瓶中的组织连同切除的标本一并送病理检查，结果证实了MALND组清扫淋巴结数目及形态与CALND组无明显差异。在术后随访过程中，MALND组患者出现1例腋窝复发，CALND组出现2例腋窝复发，差异无统计学意义，表明MALND并不会增加肿瘤复发的风险，是一种安全可靠的手术方法。

综上，溶脂法MALND是一种安全有效的手术方法，结合纳米碳淋巴示踪技术，可实现微创、精准、可靠的手术效果，较CALND更有利于减少并发症，保护患侧上肢功能，是乳腺外科值得深入探讨的治疗方法。