脑胶质细胞瘤误诊为脑梗死1例

李宏锦，于海洋，刘占矿，李亚楠，李英杰

(1.河北北方学院研究生院，河北 张家口 075000；2.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院，河北 张家口 075000；3.张家口市妇幼保健院，河北 张家口 075000；4.河北北方学院附属第一医院，河北 张家口 075000)

脑胶质细胞瘤是一种弥漫浸润性中枢神经原发性肿瘤，多表现为亚急性、进行性加重病程。可发生于任何年龄，无明显性别差异。临床表现缺乏特异性，常见症状包括皮质脊髓束受累、智力减退或痴呆、头痛、癫痫发作、脑神经损害、颅内压增高等，由于临床表现无特异性，易误诊为急性脑血管疾病[1]。现报道脑胶质瘤误诊为急性脑梗死1例，以期加强临床医师对该病的认识，减少误诊误治。

1 病例介绍

患者男，32岁，突然发病，主要表现为左肢力弱4 d入院。患者于2016-02-23 01：00无明显诱因出现左肢无力，表现为左上肢持物无力，活动欠灵活，左下肢发软，行走拖沓，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无吞咽困难及饮水呛咳，未予以重视，症状持续不缓解，为求明确诊断，就诊于中国人民解放军陆军第八十一集团军医院，行头颅CT示：右侧基底节区低密度影(图1)，考虑为脑梗死可能性大，以“脑梗死”收入院。患者既往无烟酒嗜好，否认高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症病史。入院查体：体温：36.8 ℃，脉搏：78次·min-1，呼吸：20次·min-1，血压：130/80 mmHg(左肢)、132/84 mmHg(右肢)，心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。专科查体：意识清，言语利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼球各方向活动正常，双侧额纹对称，伸舌左偏，示齿口角向右侧偏斜，左肢肌力Ⅳ级，右肢肌力Ⅴ级，肌张力适中，双侧腱反射对称存在，感觉及共济正常，左侧Babinski征(+)，脑膜刺激征(-)。入科后进一步行头颅MRI示：右侧基底节区见长T1长T2信号影，压水像呈高信号，弥散像可见扩散受限(图2)，考虑为右侧基底节区新发脑梗死。血、尿、便常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、DIC、乙肝、丙肝、HIV、梅毒、叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、抗核抗体谱及心肌酶谱检测、风湿免疫分析未见显著异常；头颈部CTA、心电图、24 h动态心电图、颈部血管超声、心脏彩超均未见显著异常，初步诊断为脑梗死(不明原因型)。给予促进侧枝循环开放(丁苯肽氯化钠注射液)、清除氧自由基(依达拉奉注射液)、双抗(拜阿司匹林肠溶片、波立维)、降脂及稳定斑块(阿托伐他汀钙片)等药物治疗，患者病情稳定后于2016-03-14出院，于2016-05-04患者自觉左肢无力加重，左肢肌力Ⅲ级，在我院门诊行头颅MRI平扫+增强示：右侧基底节区见结节状、团片状高低信号混杂影，压水像变化不显著，弥散高信号，周围可见环形低信号影及片状水肿带包绕，增强扫描可见环形强化(图3)，考虑为胶质细胞瘤。为求进一步治疗，于2016-05-09就诊于中国人民解放军总医院，行穿刺活检，病理诊断：(右侧基底节区)破碎组织，主要由弥漫分布胶质样细胞组成，细胞密度较大，核中度异型，核分裂像可见，部分区域坏死，间质小血管增生明显，局部可见少量脑组织，免疫组化染色显示肿瘤细胞(图4)：P53(+,约20%)，CD34(-)，EGFR(+)，EMA(-)，GFAP(+)，Ki-67(+,20%～30%)，NF(-)，S-100(-)，Vim(+)，IDH-1(-)，NeuN(+,部分)，MAP(2+)，结合形态学及免疫组化染色结果，符合胶质母细胞瘤(WHOⅣ级)，因位置特殊，无法手术，建议行放化疗。于2016-05-23—2016-07-05在我院肿瘤科接受脑胶质母细胞瘤瘤区三维适形放疗，并同步口服替莫唑胺。

右侧基底节区低密度影

右侧基底节区见长T1长T2信号影，压水像呈高信号，弥散像可见扩散受限。

右侧基底节区见结节状、团片状高低信号混杂影，压水像变化不显著，弥散高信号，周围可见环形低信号影及片状水肿带包绕，增强扫描可见环形强化。

镜下可见弥漫分布胶质样细胞，细胞密度较大，核中度异型，核分裂像可见，部分区域坏死，间质小血管增生显著，局部可见少量脑组织，免疫组化染色显示肿瘤细胞(Envision×100)。

2 讨 论

脑梗死和脑胶质细胞瘤均为中枢神经系统的常见病和多发病[2]，但治疗和处理方式不同，因此二者的鉴别诊断非常重要，直接影响治疗方案的选择和预后[3]。脑梗死是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化[4]，常呈急性起病，病情进展迅速，局灶性体征多在发病后10 h～2 d达高峰[5]，老年人是高发人群，高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症为常见危险因素。按TOAST分型，可分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确原因型和不明原因型。脑胶质细胞瘤作为最常见的颅内恶性肿瘤，占所有原发性中枢神经系统肿瘤的32%，占中枢神经系统恶性肿瘤的81%,通常呈浸润性生长,在病灶周围2 cm内组织中常有肿瘤细胞生长[6-8]。脑胶质细胞瘤常呈慢性或亚急性起病，病情呈进行性发展[9]。老年人发病率很高，由于二者首发症状相似，且颅脑CT的影像学表现多呈低密度样改变[10-11]，因而容易导致漏诊和误诊。

既往文献多报道低级别胶质瘤与急性脑梗死早期头颅CT/MRI难以鉴别，低级别胶质瘤生长缓慢,血管结构少,10%～20%出现钙化,边界清,周围脑水肿轻微或无脑水肿。病灶部位与血管分布无关，CT平扫呈边界不规则的均匀低密度区。强化者比较少见,仅占8%。MRI多呈长T1、长T2信号影,FLARI像呈稍高信号，本例患者早期头颅MRI DWI扩散受限，与部分文献报道一致[12]。有些脑胶质细胞瘤没有明显的MRI信号异常,仅见灰白质界限消失,脑水肿轻微,占位效应不明显。脑梗死影像学检查呈形态不规则,低密度区仅限于白质时,易与低分级胶质细胞瘤混淆。一般情况下,脑梗死呈急性起病,急性期后逐渐好转,病灶部位与血管分布一致，CT 可见边界清晰,多呈扇形改变。MRI呈长T1、长T2信号影,FLARI像呈稍高信号，DWI扩散受限，脑梗死病灶区增强的发生率在85%以上[13]。通常认为与梗死后血脑屏障的破坏、毛细血管的增生和侧支循环的建立及过度灌注有关[14]，增强扫描可见脑回状强化表现，随时间推移强化可减弱或消失[15]，治疗后病灶减少或消失，因而可作为脑梗死的特征性表现[16]。而低级别胶质瘤则慢性起病,进行性加重，随时间推移病灶无缩小，MRI增强可见部分强化。但患者往往发病隐匿,甚至无任何症状。

本例患者入院后行头颅CT示：右侧基底节区低密度影，入院后行头颅MRI检查示：右侧基底节区见长T1长T2信号影，压水像呈高信号，弥散像可见扩散受限，无占位效应，仍考虑为急型脑梗死，行相关化验及检查，未发现脑梗原因，考虑为不明原因型脑梗死，按急性脑梗死治疗方案给予促进侧枝循环开放、清除氧自由基、双抗、降脂及稳定斑块等药物治疗，患者病情平稳后出院，1月后出现左肢无力加重，行头颅MRI平扫+增强提示右侧基底节区占位性病变，最终通过立体定向穿刺病理活检诊断为脑胶质细胞瘤。回顾该病例，起病形式、临床表现、病程、体征及早期头颅CT、MRI检查均提示急性脑梗死，早期难以考虑为脑胶质细胞瘤。因此，在临床上对青年患者考虑为不明原因脑卒中，既往无明确脑血管病危险因素，应考虑到同病异影的可能性，定期复查头颅CT/MRI，甚至行病理活检，以免发生误诊。