目标导向液体治疗对大面积烧伤患者术后肺功能及氧平衡的影响

王曌华 张 永 裴敬仲

作者单位： 453000 河南 新乡， 新乡市第二人民医院烧伤科

大面积烧伤可引发体液大量丢失、 炎症因子大量释放、 组织细胞破坏及水肿、 内环境紊乱等一系列病理生理变化， 其中休克期的体液大量丢失、 组织细胞严重破坏可导致血容量骤减而引发组织灌注不足及氧供降低， 严重者可导致患者多脏器功能衰竭甚至死亡［1］。 临床研究证实， 早期给予患者液体治疗可提高平均动脉压 （mean arterial pressure，MAP） 及每搏量（stroke volume， SV）， 维持有效循环血量， 但由于心肌水肿可导致心肌收缩力降低， 一旦输注液体过量即可增加心室前负荷及每搏量， 加重心肌缺氧， 进一步影响心肌收缩功能， 造成不可逆的心功能损害［2］； 另外， 过量的液体输注还可引发肺部淤血或水肿， 影响肺功能［3］， 故科学合理的液体治疗至关重要。 笔者为改善大面积烧伤患者的液体治疗效果， 鉴于近年来目标导向液体治疗在外科手术患者的治疗中取得了一定的临床疗效［4］， 于本研究中将其应用于大面积烧伤患者的切痂手术治疗中， 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016 年3 月至2019 年3 月新乡市第二人民医院收治的100 例大面积烧伤患者作为研究对象， 并按照不同干预方法将其分为试验组和对照组， 每组50 例。 两组患者性别、 年龄、 体重指数等一般资料对比，P均＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性（表1）。 本研究经新乡市第二人民医院伦理委员会批准， 且所有患者或家属均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 符合大面积烧伤的诊断标准， 并行切痂手术治疗； 年龄大于18 岁； 无其他复合伤；对本研究知情同意。 排出标准： 术后继发急性呼吸窘迫综合征； 治疗7 d 内死亡； 合并有严重心肝肾等脏器功能障碍； 合并有严重血液系统疾病； 妊娠期及哺乳期女性。

2 方法

2.1 液体治疗

对照组： 患者于局部麻醉满意后行右颈内静脉及桡动脉穿刺置管， 连接FloTrac／Vigileo 监测系统， 动态监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）、 MAP、 每搏变异度（stroke volume variation，SVV）、 SV 等指标； 根据输液总量＝补偿性扩容量（5 mL／kg） ＋累计丢失量（按4-2-1 法则补充） ＋继续损失量 （与失血量等量的6% 羟乙基淀粉130／0.4） ＋生理需要量（按4-2-1 法则补充） ＋额外补充量 （术 前2 mL· kg-1· h-1， 术 中5 mL·kg-1·h-1） 进行液体输注， 维持MAP≥65 mmHg、 CVP≥6 cmH2O、 尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

试验组： 在对照组常规补液的基础上， 当SVV ＞13%时增加2 mL／kg 的6% 羟乙基淀粉130／0.4，并于10 min 内输注完毕， 与此同时观察SV 的变化情况， 若SV 增加10%以上， 则继续增加2 mL／kg的6%羟乙基淀粉130／0.4， 直至SVV ＜13%后改为4 mL·kg-1·h-1维持输注； 若SV 增加10%以下， 则输注多巴酚丁胺3 ～5 μg·kg-1·min-1， 并于10 min 内SV 增加10%以上时持续输注多巴酚丁胺3 ～5 μg·kg-1·min-1， 10 min 内SV 增加10%以下且MAP ≥65 mmHg 时改为6% 羟乙基淀粉130／0.4 4 mL·kg-1·h-1维持输注。

2.2 观察指标

记录并对比两组患者术后第1、 6、 12 小时的血管外肺水指数与全心舒张末期容积指数以及术后第6、 12、 24 小时的氧合指数与血乳酸变化情况。

2.3 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数表示， 采用卡方检验； 计量资料以均数±标准差表示， 采用t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

术后， 两组患者血管外肺水指数及氧合指数均逐渐升高（P均＜0.05）， 全心舒张末期容积指数无明显变化（P均＞0.05）， 血乳酸水平逐渐降低（P均＜0.05）， 但术后第6、 12 小时试验组患者血管外肺水指数均明显低于对照组（P均＜0.05），全心舒张末期容积指数与对照组均无明显差异（P均＞0.05）； 术后第12、 24 小时试验组患者氧合指数均明显高于对照组（P均＜0.05）， 血乳酸水平均明显低于对照组（P均＜0.05）， 详见表2。

表2 两组患者治疗情况对比Table 2 Comparison of treatment condition between the two groups

表2 两组患者治疗情况对比Table 2 Comparison of treatment condition between the two groups

注： 与术后第1 小时对比， aP ＜0.05， 差异具有统计学意义； 与术后第6 小时对比， bP ＜0.05， 差异具有统计学意义； 与术后第12 小时对比， cP ＜0.05， 差异具有统计学意义Note： Compared with that at 1 h，6 h and 12 h post-operation， there were statistically significant differences， aP ＜0.05， bP ＜0.05 and cP ＜0.05 respectively

组别Group例数Number of cases血管外肺水指数（mL／kg）Extravascular lung water index （mL／kg）全心舒张末期容积指数（mL／m2）Global end-diastolic volume index （mL／m2）1 h 6 h 12 h F 值F value P 值P value 1 h 6 h 12 h F 值F value P 值P value试验组Experimental group 50 5.82 ±2.13 6.71 ±2.30a 7.21 ±2.04a 5.315 0.006 814 ±217 839 ±220 834 ±150 0.222 0.801对照组Control group 50 6.46 ±3.05 7.82 ±2.68a 8.31 ±2.75a 5.731 0.004 785 ±182 778 ±163 789 ±193 0.048 0.953 t 值t value 1.246 2.222 2.272 - - 0.724 1.575 1.302 - -P 值P value 0.227 0.029 0.025 - - 0.471 0.118 0.196 - -组别Group例数Number of cases氧合指数（mmHg）Oxygenation index （mmHg）血乳酸（mmol／L）Blood lactic acid （mmol／L）6 h 12 h 24 h F 值F value P 值P value 6 h 12 h 24 h F 值F value P 值P value试验组Experimental group 50 298 ±81 380 ±76b 395 ±48b 27.932 0.000 4.49 ±1.37 2.62 ±0.49b 1.58 ±0.13bc 152.849 0.000对照组Control group 50 286 ±94 315 ±92b 346 ±72b 6.006 0.003 4.53 ±1.40 3.13 ±0.68b 2.16 ±0.18bc 86.746 0.000 t 值t value 0.684 3.852 4.004 - - 0.144 4.303 18.471 - -P 值P value 0.196 0.000 0.000 - - 0.886 0.000 0.000 - -

4 讨论

大面积烧伤患者休克期体液大量丢失、 组织细胞损伤及炎症因子释放可导致机体多器官水肿而引发多器官功能障碍综合征， 进而危及患者生命。 临床研究证实， 大面积烧伤患者早期予以科学合理的液体治疗可明显提高患者预后， 但临床常用的以MAP、 CVP、 尿量为液体调节导向指标进行的液体治疗效果却不尽如人意［4］。 近年来， 以SVV 及SV作为液体调节导向指标的目标导向液体治疗在多种外科手术患者的围手术期液体治疗中取得了满意的临床疗效［5-6］， 但在大面积烧伤患者手术中的应用却鲜见报道。 鉴于此， 笔者对应用常规液体治疗与目标导向液体治疗的大面积烧伤患者切痂术后的治疗情况进行了对比分析。

相关研究显示， 常规液体治疗中常采用的MAP、 CVP 等指标与患者的血容量变化并无明显的线性相关性［7］。 而FloTrac／Vigileo 监测系统可根据患者性别、 年龄、 身高、 体重等基础数据分析其心排血量（cardiac output， CO）、 心脏指数（cardiac index， CI）、 SV、 SVV 等指标变化情况， 其中SV可随胸腔内压力变化而变化， 间接反映容量负荷状态［8］。 本研究以SVV ＜13%为导向标识进行液体冲击治疗， 术后两组患者血管外肺水指数及氧合指数均逐渐升高、 全心舒张末期容积指数无明显变化、血乳酸水平逐渐降低， 但目标导向液体治疗组患者血管外肺水指数明显低于常规液体治疗组、 氧合指数明显高于常规液体治疗组、 血乳酸水平明显低于常规液体治疗组。 研究显示， 血管外肺水指数与肺功能呈显著相关性［9］， 血管外肺水指数越高表示肺功能越低； 全心舒张末期容积指数可直接反映心脏前负荷； 氧合指数可直接反应机体的氧合状态； 血乳酸是机体糖代谢的中间产物， 在组织缺氧、 脱水等状态下可迅速升高， 能够反映机体的组织灌注水平。 本研究结果可见， 目标导向液体治疗能够有效提高患者的肺功能， 但随着术后时间的延长， 其作用效能逐渐减弱； 能够更好地维持组织灌注水平，改善患者的缺血、 缺氧状态， 且液体冲击治疗并未导致有效循环血量明显增加而加大对肺组织的损伤。

综上所述， 目标导向液体治疗能够有效提高大面积烧伤患者切痂术后的肺功能， 改善患者的氧平衡状态， 疗效显著， 临床应用价值较高。