关于医学生临床技能培养的调查及其对策建议

刘敬禹

（锦州医科大学附属第三医院，辽宁 锦州 121001）

一、研究过程

（一）研究对象：抽取锦州医科大学附属第三医院2014级已经实习结束和2015级正在实习的临床专业本科学生198名，从临床教学基地选择从事临床教学管理或临床教学工作10年以上，熟悉临床教学基地管理和临床教学相关工作，具有本科以上学历，副高级以上职称，对临床教学基地教学技能的评价工作具有较高积极性的专家40名。

（二）研究方法： 采用匿名问卷调查的方法。问卷内容包括：对临床教学的满意度、实习积极性、实习目的和方法、对实习带教老师的评价以及实习期间进行临床操作机会的多少。

采用专家访谈的方法。访谈内容包括：对课程体系设置和教学内容安排的评价，对教学方法与教学手段改革的建议，对课程教学考核的评价和意见等。

二、调查结果分析

（一）学生调查结果分析

共发放198份匿名调查问卷表，收回189份， 回收率95.5% ，问卷结果显示，84.4% 的医学生对临床技能培养持满意态度。同时，问卷结果显示医学生认为临床实习存在以下问题：

第一，临床实习教学内容与临床实习目的不统一。这主要表现为，一是学生对临床实习的目的和意义缺乏充分认识，知识和能力体系上也缺乏必要的准备。因此，许多学生表示在刚进入临床实习心理比较迷茫，对实习中遇到的问题也经常表现的不知所措。这不仅影响了教师实习教学的效果，学生的实习效果也不佳。但随着实习经验不断增加，实习目的逐渐清晰，学生的实习表现会逐渐向好的方向转化。二是临床实习的内容与教学目标偏离。临床实习教学的重点和目的是培养医学生良好的临床思维能力和临床动手操作能力，让医学生拥有临床工作的实战力。但在实际临床教学中，实习学生的主要工作内容是书写大病历和病程记录，并且大部分病例是按照固有模板复制粘贴的，或是做一些带教老师自己无暇顾及的事务性工作。这些工作占据大量时间，已经偏离了临床实习教学的核心目标。调查问卷结果显示，实习生在实习医院临床动手操作机会“足够”者占10.3%，“基本上够”者占14%， “相对欠缺”和“非常欠缺”者占实习生人数的75%。

第二，学生实习缺乏积极主动性。调查结果显示，在实习过程中，超过80%的学生每天独自查房的次数不超过1次，有些学生选择在办公室里看课本，有些学生甚至看的不是正在轮转科室的内容，有些学生根本想不到去病房看患者。80.1% 的学生只是做带教老师交待的工作，只有20% 的学生能主动管好带教老师分配的病人。86.5%的学生在查房前不能主动、及时查看患者的病例，仅仅是机械、被动地跟随带教老师，在查房过程中不能及时发现问题，也不主动提出问题，没有主动思考的意识，缺乏独立分析和解决问题的能力。调查结果显示，医学生普遍认为在临床实习中，实际临床操作能力培养的重要性占临床各项技能学习的第一位，但是在医患关系紧张的当前境况下，临床教学很难满足学生动手操作的愿望，不仅挫败了学生的实习积极性，也制约了医学生临床技能的培养。

第三，部分教师教学态度及教学方法欠妥。9.2%的学生认为老师素质较低，对教学不重视，带教只是应付了事，不认真准备教学内容，工作能力差，对病人不负责任。

（二）专家访谈结果

调查中，课题组对院内参与本科临床教学的40名专家进行了访谈，在访谈中，专家对教学查房、病例讨论、专题讲座等环节评价较高，普遍认为在这些环节比较好的完成了既定的教学安排。但在教学内容设置、考核方式、教学与临床工作冲突等方面相对集中地提出了问题。

教学与临床工作的冲突。临床实习生带教工作应该由本院住院医师以上职称教师担任。但临床工作压力大，人手不足，所以有一部分尚未通过国家住院医师规培化培训的医生也承担带教工作，这些医生的理论与临床经验相对欠缺，影响了带教的质量。同时，在带教过程中，部分带教老师因为临床工作繁重，存在不能及时批改学生书写的医疗文书的现象。

基础理论教学与临床实践脱节。医学生学习的过程分为基础理论、临床专业课，临床实习三个阶段进行。这种分阶段式的教学模式，容易导致使基础教学与临床实践相互脱节。而条块分割式的基础学科学习方式，也缺少对学生整体考察和分析问题能力的训练。这容易导致学生在进入临床实习初期，面对复杂多变的临床问题时，出现严重的不适应。

教学观念老化。临床教学的核心目标是培养学生运用所学知识解决实际问题的能力。但许多带教医生缺乏教学经验和教学方法，教学中大多习惯于传统的以教师为中心的授课模式。所以，即使能够顺利完成教学内容，也偏离了临床教学的核心目标，学生的主动学习能力、分析解决问题的能力并没有得到充分的锻炼。

缺少统一、规范的教材。我国各医学院校缺乏统一的临床实践课程的教材，大多数院校所选用的教材基本上是延用本科教学的模式，不符合临床教学实际需求。

除此之外，学生出科考核管理不够严格；临床考核内容缺少对医德意识的考察；建议临床意识培养提前进行等也是专家在访谈中反映比较集中的问题。

三、讨论

结合调查和访谈结果，本课组认为提高医学生临床教学质量，需要从转变教育观念、优化考核内容、完善带教教师培训等几个方面入手。

（一）转变教育观念，创新教学模式

首先，明确临床教学的目标。临床教学的目的是培养学生的临床思维能力和动手操作能力，以为日后的临床工作提供实战力。但是临床课堂教学的内容是标准化的临床知识，要建立符合临床实践所需要的知识能力，就要将学生从病例填写这样的书面工作中解放出来，带学生进病房，实地观摩带教老师的临床工作，对于一些场常见病症，给学生做初步诊断的机会，让学生在动手实践操作中获得临床技能，。

其次，转变教育理念，以学生为中心。从课堂理论学习到临床实习，学习方式和教学方式都发生了明显变化，学生需要一定的调适期。在这个过程中如果学习受挫，例如听不懂、找不到学习目标、心理不适应，学生往往会产生迷茫和挫败感，导致医学生实习效果不佳。因此，在临床课堂教学中，带教老师不但要转变以教师为中心的传统教育观念，加强对培养学生学习目标感的重视。同时，在课堂教学中，也要向学生阐明并强调课堂学习对实习的意义。此外，在实习开始之前，带教老师要向学生说明实习的目的和意义，可能遇到的各种问题，帮助学生提前做好面对未知困难的心理准备，提升学生面对难题的信心。

（二）优化医学生考核标准，提高实习自觉性

首先，要改变传统“重理论，轻实践”不利于医学生实践技能发展的考核模式，优化设计，重新构建医学生实习岗前培训、实习和毕业考核三个不同临床教学阶段中的教学目标、评价指标和教学模式，提高临床技能考核在毕业考试成绩中所占的比重，使技能考核成绩占比40%、临床综合考试成绩占比60%，提高学生对临床技能学习的重视。其次，在课堂教学中真实病例与虚拟病例相结合、线上教学与线下教学相结合、自主学习与集中讲授相结合等多种方式，激发学生的学习热情。在课下组织开展实习生临床技能大赛，对胜出的同学给予一定奖励，调动学生加强临床技能学习的积极性。最后，带教老师要严格把控医学生临床技能训练的每一个环节，在提高考核标准、严格考核过程的同时，为考核成绩不合格的学生提供多次练习和再次补考的机会，尽力做到“每个学生都能过关”，激励与督促相结合，以充分提高学生的临床教学的主观能动性。

（三）完善带教老师培训机制，提升教师素质

临床实习带教老师是医学生获得临床技能最直接的理论和实践知识源泉，在教学中，带教老师的行为对学生具有潜移默化的影响，良好的教学态度和正确的教学方法不仅能够激励学生认真、主动地对待实习，还可以引导学生建立良好的学习习惯，因此提升临床教学质量的一个重要因素是提升带教老师专业素质，改进其教学方法和态度，要多方面提高临床课程教师的素质，包括理论基础、临床经验、诊治技能、医德修养等。在理论基础方面，要建立实时培训机制，保证带教老师能对世界范围内最新医学科研成果有准确的把握； 带教老师必须是具有长期工作经验的住院医师，能够向医学生传达正确、准确的临床诊断和治疗知识。对学生反映的带教老师教学态度问题，医院要建立实习生信息反馈渠道，及时了解带教老师的教学状态，将医学生的临床实践技能水平与教师的年终考评、业绩考核结合起来，提高带教老师对培养学生实践技能的重视。